重症监测治疗与复苏一、重症监测治疗1.循环系统重症监测治疗的内容2.循环系统-组织灌注监测循环系统1)经典的Swan-Ganz导管可对左、右心室的负荷进行量化测定,心排出量、肺动脉楔压(PAWP)和中心静脉压(CVP)在评估心脏负荷和肺水肿的危险性方面具有重要临床价值。①PCWP10mmHg,表示心脏前负荷降低,有效循环血量不足。②PCWP18mmHg,说明心脏前负荷升高,应用利尿药或血管扩张药降低前负荷,可使PCWP降低,保护心肌功能,心排出量增加或维持不变。③近年来,通过脉搏波分析及每搏输出量变异等方法,连续、动态监测心排出量、胸腔内血容量(ITBV)、血管外肺水含量及每搏心排出量变异度(SVV)。(第八版新增)2)PICCO监测仪:其中ITBV和SVV能较好的反映心脏的前负荷和机体对血容量的反应性。呼吸系统1)氧疗:通过不同的供氧装置或技术,使病人吸入氧浓度(FiO2)高于大气的氧浓度以达到纠正低氧血症和提高氧供的目的。氧疗的方法有高流量系统和低流量系统。①高流量系统:气体流速高,FiO2可以稳定控制并调节。常用方法:文图里(Venturi)面罩。②低流量系统:气体流量低,同时吸入空气,FiO2不稳定,也不易控制,适用于不需要精确控制FiO2的病人。常用方法鼻导管、面罩、带贮气囊面罩。2)机械通气:常用模式:控制通气(CMV):用于无自主呼吸者。①适应证:适用于任何原因所致的呼吸衰竭。②禁忌证:无绝对禁忌证,相对禁忌证为严重肺大泡和未经引流的气胸、大咯血、支气管胸膜漏等。3)同步间歇指令通气(SIMV):指令性通气和自主呼吸相结合的通气模式。允许病人自主呼吸,但自主呼吸不良者。4)压力支持通气(PSV):只适用于有自主呼吸者。5)呼气末正压(PEEP):借助呼吸机保持呼气末期气道压力大气压,适用于小气道早期关闭、肺不张和肺内分流量增加者。二、心肺脑复苏相关概念1)“心肺复苏”(CPR):即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施,以人工呼吸替代病人的自主呼吸,以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。但是,心肺复苏成功的关键不仅是自主呼吸和心跳的恢复,更重要的是中枢神经系统功能的恢复(脑复苏)。2)三个阶段(八版更新):基本生命支持(BLS)、高级生命支持(ALS)和复苏后治疗(PRT)。3)循环骤停者的“生存链”有5个重要环节:①早期识别和启动紧急医疗服务系统(EMS);②早期进行CPR;③早期以除颤器进行电除颤;④早期电除颤是挽救病人生命最关键的环节;⑤早期由专业人员进行高级生命支持。基本生命支持3.胸外心脏按压4.高级生命支持呼吸道管理:无自主呼吸者:最佳选择为气管插管并进行正压通气,频率8-10次/分。恢复和维持自主循环:室颤和无脉室速者→立即除颤→CPR2分钟→仍然为室颤和无脉室速→再次除颤→CPR2分钟,同时给予肾上腺素、建立人工气道、监测PETCO2→再次除颤→CPR2分钟(如此循环)监测:PETCO2:判断CPR效果,其数值主要取决于心排出量和肺组织灌注量;自主循环恢复时,最早的变化是PETCO2:突然升高,>40mmHg以上。药物治疗(常规用药)(1)注药途径:①静脉注射;②气管内注射(肾上腺素、利多卡因、阿托品;用注射用水稀释成10ml);③骨内注射;④心内注射(并发症多,少用)。(2)主要药物1)肾上腺素(EP):首选药物。机理:①具有α、β受体兴奋作用,有助于自主心律恢复;②增加外周血管阻力,但不增加冠脉和脑血管阻力因而增加心肌和脑的灌流;③使细颤变为粗颤,增加除颤成功率。剂量:0.5~1mg/次,或0.01~0.02mg/kg,5分钟可重复一次。2)血管加压素(八版新增)半衰期10-20分钟;收缩血管,增加器官灌注、改善脑供氧;可作为替代肾上腺素的药物。3)利多卡因使心肌因缺血或梗死而降低的纤颤阈提高,降低易激惹性,缓解室颤的复发。适应症:频发室性期前收缩、室性二联律、多形性室性期前收缩、室性心动过速。静脉1-1.5mg/Kg;5-10分钟可重复一次。4)胺碘酮(八版新增)对钠、钾、钙离子通道有阻滞作用;治疗房性或室性心律失常都有效。适应症:在CPR时,如果室颤或无脉性室速对电除颤、CPR或血管加压药无效时可使用。5)氯化钙机理:增加心肌收缩力,激发心肌搏动,但血浆Ca2+过高可引起细胞内该负荷增加。适应证:高钾血症、低钙状态、高镁血症。剂量:10%氯化钙2.5~5ml。6)阿托品(八版更新)拮抗迷走神经,适应症:窦性心动过缓和房室传导阻滞。7)碳酸氢钠适应症:严重的代谢性酸中毒、高钾血症。5.复苏后治疗主要内容:在ICU进行,防治缺氧性脑损伤和多器官功能衰竭呼吸管理:如有气管插管,使用机械通气,维持SpO2为94-96%,PaOmmHg左右,PETCO-40mmHg,PaCO-45mmHg。维持血流动力学稳定:补液+血管活性药物;维持血压在正常或稍高于正常水平,平均动脉压≥65mmHg,ScvO2≥70%为宜。多器官功能障碍或衰竭防治脑复苏(1)目的:防治心脏骤停后缺氧性脑损伤所采取的措施。(2)原则:防治、缓解脑水肿和颅内压增高,以减轻或避免脑组织的再灌注损伤,保护脑细胞功能。(3)措施:①低温治疗:心脏停搏>4分钟,自助循环恢复仍昏迷者,尽早实施低温治疗(32-34℃);②促进脑血流灌注:脱水、降温、肾上腺皮质激素为主要措施;③药物治疗:肾上腺皮质激素,3-4天。三、急性肾衰竭与急性肾损伤概念ARF:指各种原因引起的肾功能减退,在短时间(几小时至几日)内出现血中氮质代谢产物积聚,水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症,是一种严重的临床综合症。属于急性肾损伤(AKI)的范畴。AKI诊断标准(八版新增):符合一项即可(1)在48小时内,血肌酐上升≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/L);(2)在7天内,血肌酐升至≥1.5倍基线值水平;(3)连续6小时尿量<0.5ml/(kg·h)。2.病因和分类肾前性、肾性和肾后性三类。肾前性:由出血、脱水、休克、严重脓毒血症等引起血容量不足;心脏疾病、肺动脉高压、肺栓塞等所致心排出量降低,都可导致肾血流低灌状态。肾性:主要由于肾缺血和肾毒素造成肾实质病变,约75%发生急性肾小管坏死。肾后性:由于尿路梗阻所致。3.临床表现(少尿型)4.诊断和治疗四、急性肝衰竭
疼痛治疗
一、癌痛治疗(“三阶梯”原则)①基本原则:根据疼痛程度选择药物;口服、按时、个体化。②第一阶梯:轻度癌痛,第一线镇痛药,如阿司匹林等,必要时加辅药。③第二阶梯:中度癌痛及第一阶梯治疗不理想时,可选用弱阿片类药。
④第三阶梯:对第二阶梯治疗效果不好的重度癌痛,选用强阿片类药。
⑤辅助用药:采用联合用药的方法以减少主药的用量和副作用。
术后镇痛1.不良反应:延迟性呼吸抑制
镇痛药物
①阿片类:吗啡、哌替啶和芬太尼。
②非阿片类:曲马多等。
③局麻药:布比卡因常用于硬膜外镇痛,浓度<0.2%对运动神经阻滞很弱。
④解热镇痛药:对锐痛和内脏痛效果差,较少应用。
2.镇痛方法
硬膜外镇痛:常使用吗啡,作用于脊髓后角阿片受体;通过留置的硬膜外导管单次或持续给药。
分类:
3.病人自控镇痛(PCA)
在病人感到疼痛时,可自行按压PCA的给药键,按设定的计量注入镇痛药,从而达到止痛效果。
围手术期管理1术前准备1.手术种类2.术前准备2术后处理1.一般处理2.特殊处理3.术后缝线拆除头面部和颈部:4-5天下腹部和会阴:6-7天胸、上腹部、背部和臀部切口:7-9天四肢切口:10-12天减张缝线:14天电刀切口延迟:1-2天4.切口分类5.愈合等级3术后并发症防治术后出血胸腔手术:胸腔引流管内每小时引流出血液量持续超过ml时,就提示有内出血。拍胸部X线片,可显示胸腔积液。术后发热与低体温发热:手术后最常见的症状。超过1℃者可能为感染、致热原、脱水等。①非感染性发热通常发生在术后1.4日;体温不超过38℃可不处理;体温38.5℃,可给予物理降温、对症处理。②感染性发热平均2.7日,常继发于手术时间长、广泛组织损伤、输血、氟烷或安氟醚中毒。低体温①轻度低体温:麻醉药阻断体温中枢、开胸开腹热量丢失、输血输液(未预热)。②深度低体温:大手术(特别是多处创伤的手术)、输注大量冷的液体和库存血液有关。③预防:大量输血、输液前预热;温盐水冲洗胸腹腔;术后保暖。呼吸系统并发症①肺膨胀不全:上腹部手术的患者常见,最常发生在术后48小时之内(90%的发热可能与该并发症有关)。预防和治疗:叩击胸、背部,鼓励咳嗽和深呼吸,经鼻气管吸引分泌物。有气道阻塞时,应行支气管镜吸引。②术后肺炎:50%以上的术后肺炎系革兰阴性杆菌引起,易患因素有肺膨胀不全、异物吸入和大量的分泌物;腹腔感染需要长期辅助呼吸者,酿成术后肺炎的危险性最高。在术后死亡的患者中,约一半直接或间接与术后肺炎有关。术后腹腔脓肿和腹膜炎临床表现:发热、腹痛、腹部触痛及白细胞增加。诊断:如为弥漫性腹膜炎,应急诊剖腹探查。如感染局限,行腹部和盆腔B超或CT扫描常能明确诊断。处理:B超引导下作穿刺置管引流,必要时需开腹引流;选用抗生素应针对肠道菌丛和厌氧菌丛。切口并发症①血清肿定义:系伤口的液体积聚而非血或脓液,与手术切断较多的淋巴管(如乳房切除术、腹股沟区域手术等)有关影响:使伤口愈合延迟,增加感染的危险。处理:皮下的血清肿:空针抽吸,敷料压;腹股沟区域血清肿:让其自行吸收;血清肿继续存在,或通过伤口外渗,二次探查结扎淋巴管。②切口裂开:切口裂开系指手术切口的任何一层或全层裂开。常见于腹部及肢体邻近关节的部位。1)部分裂开:皮肤缝线完整未裂开,深层组织全部裂开;2)完全裂开:切口全层裂开,有肠或网膜脱出者。要立刻用无菌敷料覆盖切口,在良好的麻醉条件下重予缝合,同时加用减张缝线。3)预防方法:加用全层腹壁减张缝线;应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口;及时处理腹胀;病人咳嗽时,最好平卧;适当的腹部加压包扎。③切口感染1)病原清洁手术:葡萄球菌和链球菌常见;会阴部或肠道手术:肠道菌丛或厌氧菌丛常见。2)临床表现局部:切口局部红、肿、热、痛,有分泌物;全身:发热、WBC↑。3)处理原则:切口红肿处拆除伤口缝线引流+脓液细菌培养。累及筋膜和肌肉的严重感染,需要急诊切开清创、防治休克和静脉应用广谱抗生素(含抗厌氧菌)。尿潴留:术后尿潴留较为多见常见原因:切口疼痛、老年病人、盆腔手术、会阴部手术或蛛网膜下隙麻醉后。临床表现:下腹痛、术后6-8小时不排尿、耻骨联合上叩诊浊音。处理:嘱患者坐于床沿/立起排尿,无效则需导尿。尿潴留时间过长,导尿时尿液量超过ml者,应留置导尿管1-2日,有利于膀胱壁逼尿肌收缩力的恢复。有器质性病变,如骶前神经损伤、前列腺肥大等,也需要留置导尿管4-5天。
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