?“吴阶平泌尿外科焦作中心”正式营业第6周
???9月9日,首都医院泌尿外科副主任医师薛芃教授再次来我院坐诊,在病房查看患者,对于危重、疑难患者的诊治给予了宝贵的意见,在门诊共诊治患者17位,为焦作市地区广大患者解除了疑难和痛苦。
????????薛芃教授参与疑难病例讨论,为疑难患者的下一步诊治进行指导
???薛芃教授查房、??与住院患者、家属交流并指导治疗、读片并为患者行详细查体?????????
??
????薛芃教授在门诊为患者诊治
???9月份第2周,焦作中心门诊共就诊余人,住院患者高达53人,1周内共完成手术29例,无痛膀胱镜3例,尿流动力学检查7例。现就其中的典型病例给大家分享如下:
??典型病例1?
??患者李某,女,44岁
??肾衰血液透析2年余,外院左上肢动静脉内瘘术后2月余,肿痛40天,于-08-25入我院肾内科。
??医院考虑有“左侧上肢静脉近心端狭窄”可能。
??查体:左侧上肢高度肿胀,非指凹性,头静脉明显扩张迂曲
???????左侧上肢血管造影
患者由于经济原因,不同意进一步检查诊治血管原因,左侧上肢肿痛难忍。
给予左侧动静脉内瘘离断术
术中见左侧上肢组织高度肿胀,头静脉明显扩张迂曲,与周围组织黏连,将头静脉离断,将桡动脉瘘口缝合,桡动脉搏动好。
??术后左上肢疼痛缓解,肿胀明显减轻
??编者按:上肢动静脉内瘘术是肾衰患者建立血液透析通道常用的术式。常用的方式是左侧上肢头静脉与桡动脉端端或端侧吻合术,术后瘘口血栓形成,狭窄,流量不足是常见并发症,像该患者出现静脉淋巴回流不佳肢体肿胀情况少见。
典型病例2
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某,女,53岁。
右侧腰部间断性疼痛1年,加重3小时入院
入院查体右侧肾区叩击痛阳性,
超声示双侧输尿管上段结石,双侧肾积水20mm余
1年前外院行X线检查发现双侧输尿管结石,未治疗。
入院后诊断为双侧输尿管结石,考虑结石时间长,给予急诊行双侧输尿管结石输尿管镜钬激光碎石术
????????左侧结石
?????????右侧结石
术中见双侧输尿管下段多处狭窄,输尿管镜扩张后勉强进镜,双侧结石处均有息肉包裹,左侧尤甚,结石被息肉包埋,反复推挤息肉,将结石推至嵌顿上方,钬激光将结石粉末化。虽然进镜困难,术中息肉出血,视野差,碎石时间较长,结果尚令人满意。
???编者按:双侧输尿管结石可导致急性肾后性梗阻,需急诊处理。输尿管镜碎石术示对输尿管结石有效的治疗方案,具有创伤小,效果显著,恢复快的优势。
典型病例3??
??刘某,男,50岁,二期手术行右肾输尿管软镜钬激光碎石术、左侧经皮肾镜碎石术。其一期急诊碎石处理双侧输尿管下段结石。
此患者同时双侧手术充分体现了软镜碎石的微创伤优势
?行右侧输尿管软镜下钬激光碎石术,术中看到右肾下盏结石,用钬激光光纤将结石击碎
???左侧经皮肾镜碎石术
?
目前肾结石的手术处理方式较多,对于较大结石的处理,主要行经皮肾镜碎石和输尿管软镜下钬激光碎石两种,下图课可见二者手术方式的不同
经皮肾碎石
?????输尿管软镜碎石
由于结石患者较多,不同的患者选用的手术方案不同,经皮肾镜和输尿管软镜的适应症如下:
?????????
???????????典型病例4??????
?患者张某,男性,30岁,因“右侧腰腹部疼痛两天”入院,
查体右肾区叩击痛阳性,右侧输尿管行径压痛阳性,彩超示:右侧输尿管下段结石(14*10mm),入院后完善术前准备,行右侧输尿管结石钬激光碎石术
?术中发现右侧输尿管下段多发息肉形成
右侧输尿管下段结石,质地较硬
先行右侧输尿管结石钬激光碎石术
行输尿管口息肉电灼切除术
术后右侧输尿管口光滑,无红肿及出血
?编者按:输尿管纤维息肉是一种较少见的良性肿瘤,来源于中胚层,由基质组成,被覆一层正常的移行上皮细胞。良性纤维息肉分别占中胚层重量的61%和所有输尿管良性肿瘤的28恩%。其发病率最高的年龄段在岁之间,男女之比为3:2。单侧多见,且左侧明显多于右侧,左右侧之比为2:1。输尿管上段1/3和输尿管肾盂连接部是最常见的输尿管息肉好发部位,占整个输尿管息肉的60%。输尿管息肉确切的发病原因尚未十分清楚,一般认为可能与慢性炎症刺激、感染、梗阻、内分泌失衡、国民性因素和发育缺陷等因素有关。大部分的输尿管息肉常合并j结石,其原因主要一是输尿管息肉合并结石,即原发性输尿管息肉,另一方面为输尿管结石合并息肉,即属于继发性输尿管息肉的范畴。无论是原发还是继发输尿管息肉,以往其传统的治疗方法通常都是行开放性手术切除息肉所在的输尿管段并加输尿管端端吻合术,因此伤大,并发症多。随着现代技术的发展,输尿管镜下息肉切除术已成为目前输尿管息肉首选的治疗方法,并逐渐取代了传统的开放手术
典型病例5
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范某,男,62岁,发现会阴部肿块2年,近三个月变大。彩超、CT提示脂肪瘤。
????给予肿块切除术,
术中发现肿块与会阴部尿生殖隔下筋膜结合紧密,界限不清晰
?典型病例6
患者男,67岁,以尿频、排尿困难5年,不能自行排尿1天就诊,外院行尿道扩张未能成功,来我院后行膀胱造瘘。1周后尿道出血停止,行尿道造影显示尿道多段狭窄。
????拟行双镜联合尿道狭窄内切开术。术中先行输尿管镜检查,可见前尿道多段狭窄,有多个狭窄环,球部尿道成针孔状,导丝顺利通过
后行尿道扩张至F22,留置F18尿管。
???
??编者按:这个病人诊断为尿道狭窄。从外观可以诊断患者为干燥性龟头炎导致的尿道多段狭窄,特征表现为龟头部、尿道口出现象牙色白斑,病变组织萎缩、纤维化。需要定期尿道扩张
??典型病例7
患者张某,男性,70岁,因“前列腺电切术后7个月,排尿困难两天入院”,患者两个月前于外院行“前列腺电切术”,术后恢复可,两天前出现尿线细、排尿困难,于外院就诊,给予尿道扩张治疗,扩张后患者症状加重,排尿呈滴沥状,导尿失败,急来我院。患者今年2月份及6分别因“冠心病”连续两次行冠脉支架置入术,一直口服有阿司匹林及氯比格雷片
入院后先自尿道置入导丝,至后尿道时受阻,导丝无法进入膀胱,行尿道镜检查结果示
考虑患者后尿道假道形成,局麻下行尿道镜检查未找到正常的尿道,患者口服抗凝药物,行膀胱造瘘术有大出血的风险,与患者家属沟通后,全麻下行输尿管下寻找正常尿道,术中所见:
?找到正常尿道后置入安全导丝,沿导丝进入膀胱,见后尿道狭窄,膀胱经口挛缩
?进入后用丝状探子扩张至F22,留置尿管,手术顺利,患者安返病房,术中未出血,术后患者病情平稳。继续留置尿管,待患者冠心病稳定后进一步行手术治疗。
??编者按:假道是尿道狭窄病变中一种比较少见的并发症,其发生的原因主要是医源性因素,而且绝大多数为粗暴的尿道扩张所致。当尿道扩张遇到阻力时,常用力过猛,探杆绕过瘢痕进入尿道管腔以外的组织内,形成假道。少数患者因球部尿道部分或完全断裂,操作者盲目用探杆试插导尿管,从而造成尿道损伤加重,假道形成。
目前,假道的诊断包括:①有反复尿道扩张病史,扩张时疼痛难忍易出血;②F20~F24尿道探杆能扩张进去,但排尿仍费力,尿线细,扩张间隔时间越来越短;③X线尿道造影显示狭窄段起始处尿道前方或后方仍有一阴影与膀胱相通或不相通呈一盲端
当扩张后患者出现明显排尿困难、尿道出血时,应想到尿道假道的形成,行尿道造影或尿道镜检查,明确诊断后立即手术,由于新鲜尿道未上皮化,镜下可见网状结缔组织或脂肪,易与真性尿道区分,使手术简单易行,随时间延长,假道逐渐上皮化,镜下很难分清,手术相当困难且术后并发症多,手术中对于狭窄的尿道采用激光切开并冷刀切开并用的方法,效果良好,对于假道可给予旷置,保留尿管引流通畅,假道可自愈。
医源性尿道假道一经明确诊断,尿道狭窄往往属于复杂性范畴,给治疗带来许多困难。因此,如何预防假道的发生至关重要。假道的形成人为因素较多,最关键的预防措施是选择正确的尿道扩张方法。我们提出的预防措施有:①尽量避免使用F12以下的尿道扩张器;②尽可能选用钝头的尿道扩张器;③尿道扩张时如遇阻力或患者出现剧痛,切忌用暴力强行扩张;④尿道扩张遵守循序渐进的原则
典型病例7
韩某,男,74岁,
尿频、排尿费力10年,不能自主排尿3天。
泌尿系彩超(-8-28于本院):前列腺增生,约50*55*66mm大小。
既往:慢性支气管炎病史50年;高血压病史15年;心脏冠状动脉搭桥术6年,
入院查动态心电图:室性早搏次/天
诊断:良性前列腺增生
完善术前准备,控制早搏
术中顺利,出血少,术后冲洗液清亮
??前列腺剜除
编者按:前列腺增生是老年人常见疾病,病情轻者可观察,可以口服药物治疗,若保守效果不佳或出现尿潴留、反复尿路感染、血尿、肾积水、肾功能不全则需要手术治疗。高龄不是手术的禁忌症,充分的术前准备,重要脏器功能储备的评估,病理状态纠正尤为重要。根据患者的年龄,身体状况及前列腺大小制定合适的方案气化切除或者剜除。我们采用激光治疗前列腺具有术中术后出血少,不发生电切综合症,术后恢复快,刺激症状轻的优势。
附:上周我科90岁的行前列腺增生激光切除术的患者,拔除尿管后排尿顺畅,无肉眼血尿,无明显尿路刺激症状,痊愈出院。
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下周六(9月16日)坐诊专家
欢迎大家提前预约,前15名免专家挂号费(元)。
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赵永体主任:
崔志刚主任:
郑保良主任:
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