Colles骨折为人体最常发生的骨折之一,约占所有骨折的6.7~11%,多发生于中年及老年,女性多于男性。其受伤机制多为间接暴力所引起,常见于跌倒,肘部伸展,前臂旋前,腕关节背伸,手掌着地致伤。应力作用于桡骨远端,使得这一脆弱部分发生骨折。伤后腕部疼痛并迅速肿胀,常波及手背及前臂之下l/3,骨折移位严重者,可出现餐叉状畸形。腕关节,前臂旋转运动,手指的活动均因疼痛而受限。
争议之一:手术治疗VS非手术治疗
对于手术治疗与非手术治疗Colles骨折应根据患者的年龄、日常活动水平、生活方式的需求、现有医疗条件和骨质疏松的程度作出风险与收益的评估。根据AO分型,(姜保国等.桡骨远端骨折的治疗策略.中华创伤骨科杂志,,10:-)认为手法复位石膏托外固定适用于A型及B1型桡骨远端骨折。普通AO板钉固定手术指证:1)AO分型中的A型骨折手法复位失败者;2)AO分型中的B型骨折关节移位明显者;3)AO分型中的C1、C2、C3型骨折。年美国AAOS发布的桡骨远端骨折治疗指南建议,对于闭合复位后的桡骨远端短缩超过3mm,背侧成角大于10°,关节面移位或台阶改变超过2mm的患者需要手术治疗。对于大于55岁的患者,AAOS认为手术与非手术对桡骨远端骨折的治疗效果并没有显著差异。《骨与关节损伤》(第5版王亦璁主编人卫版第页)认为桡骨远端骨折手术治疗只有少数绝对指证:开放骨折、神经血管损伤和骨筋膜室综合症。目前对于手术治疗及非手术治疗桡骨远端骨折仍无统一指证。
小结:对于能耐受手术,腕关节功能要求较高的患者建议手术治疗,而对于腕关节功能要求低的患者建议非手术治疗。
争议之二:非手术治疗外定的选择:石膏外固定VS小夹板外固定
Colles骨折的非手术治疗主要包括手法整复及石膏或小夹板外固定。手法整复的目标应包括:恢复正常的掌倾角、恢复桡骨的长度、恢复关节的平整性。《骨与关节损伤》(第5版王亦璁主编人卫版第页)认为临床可接受的复位标准:1)掌倾角=9°2)尺偏角减少=3°3)桡骨短缩=2mm;可接受的关节面整复标准:关节内骨折移位小于2mm。
1)手法整复:给予患者局部血肿内麻醉,患者卧位或坐位,术者沿前臂长轴方向牵拉患者手掌及拇指,使腕部尺偏,并使前臂旋前。然后使腕关节掌屈并同时在桡骨之远端折段上向掌侧及尺侧推压。保持腕部在旋前及轻度掌屈尺偏位,应用外固定。
2)外固定的选择:石膏外固定VS小夹板外固定
a.石膏绷带用无水硫酸钙的细粉来撒布在特制的稀孔纱布绷带上做成,经水浸泡结晶后缠绕在肢体上,凝固成坚固的硬壳,对骨折肢体起有效的固定作用。
优点:能够根据肢体的形状而塑形,因而固定作用确实可靠。
缺点:无弹性,又不能随时调整松紧度,也不适于使用固定垫,故固定范围较大,一般须超过骨折部的上下关节,使这些关节在骨折固定期内无法进行活动锻炼。如不注意加强被固定肢体的舒缩活动,拆除石膏绷带后,可产生关节僵硬等后遗症,妨碍患肢功能迅速恢复。
b.小夹板固定是利用具有弹性的杉树皮、柳木板、竹板或塑料板,加上固定垫,绑在骨折部肢体的外面,以固定骨折,此法能有效地防止骨折端再发生成角、旋转和侧方移位。
优点:固定范围较石膏绷带为小。一般不包括骨折的上下关节,便于及时进行锻炼,防止发生关节僵硬并发症。小夹板固定并不妨碍肌肉的纵向收缩。肌肉收缩可使骨折端互相挤压,有利于骨折愈合。肌肉收缩时体积膨胀,使小夹板横带和固定垫的压力暂时增加,残余的骨折端侧方或成角移位得以进一步矫正,因此小夹板固定法具有固定确实可靠、崩折使命快、功能恢复好、治疗费用低、并发症少、病人痛苦轻。
缺点:不易塑形,不适合关节附近骨折的固定,绑扎太松或固定垫使用不当而失去固定的作用,导致骨折再次发生移位,或绑扎得太紧而产生压迫性溃烂、缺血性肌萎缩,甚至产生肢体坏疽等不良后果。
根据优缺点分析:
1)Colles骨折早期多有肿胀,用石膏固定,肿胀期消退易发生松动,需重新石膏固定。而小夹板固定则可以适当调节松紧度,对骨折复位保证持续而适中的压力固定,更有利于骨折愈合。
2)从经济角度分析:小夹板操作简单,价格便宜,取材方便,更适合推广应用。术后复查,如出现骨折移位,小夹板可以适当调整,而石膏则需重新固定,拆除石膏及重新打石膏需要消耗一定成本。
3)小夹板固定Colles骨折相对于石膏固定更有利于术后功能锻炼。
4)临床例证:狄怀勇.小夹板外固定与石膏外固定治疗Colles骨折的疗效观察.ClinicalRationalDrugUse,July:-
例Colles骨折分为50例小夹板固定,50例石膏固定,小夹板固定治疗的优良率为92%,石膏外固定治疗的优良率为80%,小夹板固定固定组的优良率明显高于石膏固定组,差异具有统计学意义。小夹板固定组并发症发生率为6%,石膏固定组并发症发病率为28%,小夹板固定组并发症发病率明显低于石膏固定组,差异具有统计学意义。结论:Colles骨折手法整复后小夹板治疗临床效果确切,关节功能恢复快,并发症少,康复时间短,且操作简单、固定方便、费用廉,值得推广应用。
小结:
1)关于Colles骨折外固定的选择,本人更倾向于选择小夹板外固定。如果早期选择小夹板,而后期选用石膏塑形固定,这样综合了两者的优点,是否可行?这还有待进一步临床证明。
2)关于Colles骨折术后复查及外固定时间,大多数文献认为术后复查为12周,外固定时间为4-6周。我认为,不管是小夹板外固定还是石膏外固定应该3天复查、7天复查,这样更有利于早期发现外固定的松动或骨折的移位,以及肢端血运,皮肤卡压等情况,早期处理,可以避免并发症的发生。关于固定时间,基本4周为宜。
3)Colles骨折的处理时机:越早越好。
4)术后并发症的处理:及时发现,及时采取正确措施。
争议之三:手术治疗:固定材料的选择
经皮克氏针固定
早期内固定物不丰富时使用,今天仍有参考价值。
外固定架
外固定架分桥接和非桥接。桥接与非桥接的效果仍有争议,一项对46个外固定架效果研究的meta分析结果发现外固定架和内固定进行比较,在握力,腕关节运动,影像学轴线排列,疼痛等方面无显著差异。在外固定架组,感染率,外固定架失败,神经炎等发生率较高,而在内固定组,肌腱激惹,早期内固定需要移除等概率较高。
切开复位内固定
切开复位内固定通常用于治疗桡骨远端不稳骨折。掌侧锁定钢板治疗不稳定桡骨远段骨折已经较为普遍。其他的切开复位内固定方法包括:桡侧钢板、背侧钢板、多形状钢板及特殊的骨折块固定系统等。
腕关节镜辅助治疗
还需更多的临床证据证明。
小结:对于关节面粉碎严重,钢板螺钉难以维持骨块稳定者可采用外固定架辅助以克氏针、螺钉等。对于关节面粉碎骨块较大者,采取切开复位掌侧锁定钢板内固定。术后早期不持重功能锻炼。
总结:
对于Colles骨折的治疗方法选择:能耐受手术,腕关节功能要求较高的患者建议手术治疗,而对于腕关节功能要求低的患者建议非手术治疗。
对于手法复位外固定的选择:Colles骨折手法整复后小夹板治疗临床效果确切,关节功能恢复快,并发症少,康复时间短,且操作简单、固定方便、费用廉,值得推广应用。
对于有相对手术指证,采取手术治疗者,关节面粉碎严重,钢板螺钉难以维持骨块稳定者可采用外固定架辅助以克氏针、螺钉等。对于关节面粉碎骨块较大者,采取切开复位掌侧锁定钢板内固定。术后早期不持重功能锻炼。
参考资料:
姜保国等.桡骨远端骨折的治疗策略.中华创伤骨科杂志,,10:-
王亦璁,主编.骨与关节损伤.第5版.人民卫生出版社,.07:
狄怀勇.小夹板外固定与石膏外固定治疗Colles骨折的疗效观察.ClinicalRationalDrugUse,July:-
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