基本信息
姓名:李xx性别:男年龄:54
诊断:腰椎小关节综合症术后
腰椎间盘突出症术后
现病史及既往史
现病史:患者腰椎间盘突出症病史10余年,于年10月行腰5-骶1椎间盘融合术。半年前(-12)无明显诱因出现腰部疼痛,双下肢无力,不能弯腰、翻身,不能久坐,就诊于北医三院,行腰椎X线、MRI检查后予以腰椎内固定取出术(具休不详),术后疼痛有所缓解,但仍不能久坐、独立行走困难,于-4-12就诊于“西典门诊”,诊断为腰椎小关节综合征,予以神经射频微创镇痛术,疼痛当即减轻,约2周后疼痛逐渐加重,于-5-31再次于“西典门诊”行靶点药物注射治疗,现疼痛减轻,拄拐短距离行走,为求康复治疗就诊于我院,门诊以“腰椎小关节紊乱”收住院。
既往史:年3月在中医院行右膝关节镜检、镜下关节清理、内侧半月板成形、半腱股薄肌移植、前交叉韧带重建术,诊断为双膝前交叉韧带损伤,双膝关节半月板损伤,双膝骨关节炎,胃食管返流病,胃溃疡。
影像学资料
初次评定
1、体图:VAS:7-9分,影响日常生活及工作
2、主要症状问诊
3、象限测试
4、神经张力测试
5、髋关节加压测试
6、触诊
触诊:腰椎局部压痛明显(L5-S1),激惹性较高
vas评分:8分
7、功能诊断
腰椎关节紊乱,腰椎椎体间压力增大
归纳分析
诊断性治疗
PA(L5、S1)+下肢牵伸
强度:一级手法
剂量:3分钟
腰椎疼痛明显缓解
vas评分:4分
治疗原则
治疗以缓解腰椎疼痛为主;
PA+下肢牵伸,调整腰椎小关节相对位置,改善腰椎神经生理效应,减轻腰椎间压力;
根据患者第二天反应调整治疗剂量。
中评主要问题
腹肌、腰背肌肌力减退,核心稳定性下降;
髋周肌力减退,以臀大肌为主;
小腿三头肌、腘绳肌紧张,弹性较差;
腰椎活动疼痛受限(屈曲、左侧屈、右侧屈、旋转);
平衡、协调及本体感觉减退;
日常生活功能障碍:体位转移困难,需拄拐辅助;拄拐步行后出现疼痛;吃饭需佩戴腰围,饭后需立刻仰卧位休息。
调整后训练计划
躯干及髋周肌力训练,以等长运动为主;
利用悬吊系统侧卧位减重下激活臀大肌;
利用悬吊:核心稳定性训练配合呼吸训练,由50kg支撑辅助—30kg支撑辅助—增加不稳定性;
DMS及手法牵伸:放松肌筋膜后链;
小剂量的下肢牵伸,促进腰椎分离、减压;
佩戴腰围:促进腰椎分离;
平衡、协调及本体感觉训练;
理疗:干扰电、高频、蜡疗,缓解腰椎疼痛。
注意:所有治疗均在腰椎无明显疼痛下进行
目前情况
腰椎疼痛明显缓解,vas评分:3分;
小腿三腿肌、腘绳肌紧张已缓解;
腰椎稳定性改善,核心稳定性训练剂量由3s增至10s;
腰椎活动度有所改善:前屈:15度,左侧屈:5度,右侧屈:15度;
可脱拐步行米没有症状;
平衡、协调、本体感觉均有所改善;
日常生活能力明显改善:吃饭不用佩戴腰围,饭后不需要立即休息,坐起时不需辅助,洗簌、如厕时腰椎疼痛均明显减轻。
治疗师心语
不轻视患者的每一个小症状,对症治疗,勤于思考。
END
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