——来自骨今中外
原文标题:What’sNewinOrthopaedicTrauma
作者:WilliamM.Ricci,MD,MichaelLinn,MD,MichaelGardner,MD,andChristopherMcAndrew,MD
出处:JBoneJointSurgAm.;96:-30
前言:
本文总结了过去12个月中与临床最相关的高质量创伤骨科研究文献。包括这些研究的关键方法,结果和结论要点。
锁骨和肱骨:
锁骨钢板:
方法:一个回顾性队列研究对2.7mm(n=19)和3.5mm(n=18)前下方重建钢板治疗锁骨干骨折(AO/OTAB型)进行了比较。
结果:结果评分、愈合时间、愈合率或二次手术率均无差异。2.7mm的低切迹钢板在美观上的可接受率更高。
重点:使用前下方2.7mm重建钢板治疗锁骨骨折是一种合理有效的方案。而用在粉碎性骨折上仍需谨慎。研究中只有3例粉碎性骨折,且2.7mm钢板用于桥接方式可能没有足够的抗疲劳强度。
肱骨干:髓内钉VS.钢板
方法:一个回顾性病例对比研究,利用年到年的保险数据,评估肱骨干骨折患者中髓内钉(例)和钢板(例)治疗的使用率,再手术率和死亡率。
结果:一年内再手术率和死亡率无差异。麻醉时间上,髓内钉组平均减少了27.1分钟(p0.)。
要点:髓内钉和钢板再手术率相似。作者指出髓内钉缩短手术时间的优势可能与钢板的低成本优势相抵消。
肘关节:
鹰嘴骨折的髓内钉治疗:
方法:一个回顾研究评估了28例不稳定鹰嘴骨折使用尺骨交锁髓内钉治疗的效果。
结果:所有骨折均在8周内愈合。在12周的随访中,运动范围与对侧相差在10°以内,无明显疼痛表现。
要点:髓内钉可以作为钢板固定之外的另一种鹰嘴骨折治疗方案
鹰嘴骨折的非手术治疗:
方法:回顾研究53位患者,平均76岁(50-98岁),均为尺骨鹰嘴关节内骨折,移位大于2mm,行非手术治疗。
结果:所有病人均无因骨折不愈合所致的二期治疗。在短期内(平均4个月),72%的患者获得了良好的结局。平均随访时间6年,91%的患者对结果满意。
要点:非手术治疗移位性鹰嘴骨折可以适用于对肘关节要求相对较低的老年患者。
桡骨头骨折的早期活动:
方法:位患者,AO/OTAB2型桡骨头骨折(粉碎不伴压缩),随机分配到术后立即活动,吊带固定2天后活动和固定7天后活动3组中。使用多种结果测量方法进行评估。
结果:两个早期活动组结果优于制动固定组。最好的结果见于休息两天后开始活动的病例组。
要点:与长期制动或立即活动相比,简要的限制性固定然后进行早期活动可减少疼痛并改善预后。
肘部异位骨化:
方法:例肘部骨折伴脱位经过手术治疗的患者,对其进行了异位骨化发生率的检查,并分析导致异位骨化的危险因素。
结果:异位骨化见于37%的肘部骨折,活动受限发生率为20%,10%需要接受二次手术治疗。异位骨化发生于骨折的近端,撕裂软组织的起始部,最常见于桡骨颈和尺骨的后侧。肱骨远端骨折,恐怖三联征,骨折脱位都是异位骨化的危险因素。
要点:肘部创伤的手术治疗异位骨化发生率高,可见于20%的患者中。
骨盆和髋臼:
骨盆环损伤:
研究1:
方法:21位患者接受了急性MRI检查来评估骨盆几组韧带的情况,并与26位无骨盆创伤的患者进行对照。
结果:整体上,五组软组织结构在图像上显像良好。韧带损伤是常见的,并与Young-Burgess分型相关。一个显著的例外是骶棘韧带损伤只见于50%的前后压缩型的II型骨折中。
要点:骨盆韧带的完整性是决定骨盆环稳定性和指导治疗的一部分。骨盆稳定在标准的静态影像检查上很难确定,但使用MRI检查可能是一种有效的方式(在能做MRI检查的治疗中心)。
研究2:
方法:80位手术治疗的不稳定骨盆骨折患者在术后三年的中期阶段进行性功能检查和调查问卷研究。
结果:生活质量整体上明显降低。44%的女性患者和52%的男性患者出现性功能障碍。性功能障碍的危险因素包括尿道损伤和开放性手术治疗。
要点:该研究的重要性在于骨盆骨折手术治疗后相关并发症的高度可疑性。术后早期就应该对患者进行适当的解释,并迅速进行泌尿、妇产和精神科多学科综合治疗。
髋臼骨折:
研究1:
方法:39例70岁以上的老年患者,protrusio型髋臼骨折,切开复位内固定治疗。其中26例术后平均随访34个月,并进行临床、影像学和功能预后的评估。
结果:18位患者影像学结局优秀或良好。5位(19%)接受了全款置换术。14位(54%)患者功能优秀或良好。在这39例原始病例中,10位(26%)患者在随访中死亡,平均时间为20个月。
要点:对于这些具有挑战的骨折类型,ORIF可以获得良好的功能和影像学结果。现存的问题在于非手术治疗早期活动患者的功能预后。
研究2:
方法:80个髋臼骨折手术治疗的连续病例,进行术中输血和经济学分析,从而确定治疗的成本-疗效关系。
结果:平均自体输血量为ml,联合骨折患者输血量显著大于单一骨折患者,20位(25%)患者需要异体输血。使用该研究中的输血模式,平均输血成本显著少于等量的异体血输血成本。
要点:输血管理在髋臼骨折手术中是具有挑战的,这项研究发现术中输血系统的应用是具有性价比的。重要的是,本研究所用的系统不需要输血护士,这将对经济型有意义。
老年骨折
粗隆间骨折
方法:例粗隆间骨折的老年患者,髓内钉固定,其中短髓内钉()例,长髓内钉()例,比较两者临床并发症和死亡率。
研究结果:两组在人口统计学,愈合率和并发症发生率上无差异。
要点:长髓内钉治疗粗隆间骨折可以获得较好的稳定性,从理论上讲可以降低假体周围骨折的风险。但在本研究中,长髓内钉并没有明显优势。而且长髓内钉需要远端徒手锁定,由于股骨前弓不匹配,会增加前方皮质穿出的风险。
股骨颈骨折:
研究1:
方法:回顾性分析例60岁以上股骨颈骨折患者,治疗方式和移位作为再手术率的危险因素进行评估。
结果:无移位股骨颈骨折行内固定的再手术率为15%;移位骨折ORIF治疗的再手术率为38%,半髋置换为7%。最常见的再手术原因是骨不连(ORIF治疗组)和感染(半髋置换组)。
要点:本研究证实了移位性股骨颈骨折内固定的高失败率。值得注意的是,无移位的股骨颈骨折行经皮内固定的失败率仍高达15%,这提示这类老年股骨颈骨折的治疗仍是个难点。
研究2:
方法:对全髋、半髋、内固定治疗的股骨颈骨折患者进行术后随访,评估患者感觉恢复的情况。
结果:疼痛和满意度评分显示全髋置换优于其他两种治疗。全髋置换的EQ-5D评分也高于其他两组。在大于70岁和小于70岁的患者中,分析结果基本一致。
要点:全髋置换治疗老年患者股骨颈骨折,术后疼痛,患者满意度,生活质量优于半髋和内固定。作者认为,全髋置换可以作为70岁以下或70岁以上但预期生存时间更长的高龄股骨颈骨折患者的首选治疗。
股骨骨折:
股骨颈骨折和股骨干骨折的诊断
方法:28例股骨颈合并股骨干骨折的患者与60位单纯股骨干骨折患者分组,5名创伤骨科医生通过股骨和骨盆的前后位X片和骨盆CT盲法评估可能的诊断。
结果:在所有影像学检查中,不同医生组间一致性良好,特异性高。所有检查中,敏感性一致,且较低:股骨前后位X片敏感性为51%,骨盆X片为56%,骨盆CT为64%。
要点:与早先的研究结果类似,X片和CT检查敏感性较低。作者指出治疗股骨干骨折要十分谨慎,应仔细检查术中或术后透视片,警惕可能联合存在的股骨颈骨折。
股骨颈的解剖变异:
方法:对例股骨颈骨折患者健侧肢体的CT数据进行分析,评估股骨颈的变异,以及在性别和种族上的差异。
结果:股骨颈前倾角平均变异为8.84±9.66度,在性别和种族上无差异。尽管大部分研究对象的股骨颈是前倾的,每个亚组中都有一定比例的后倾股骨颈存在,其中6%非裔美籍人群的股骨颈后倾角度大于10度。
要点:本研究展示了股骨颈在性别和种族上的对比数据。整体上股骨颈变异是广泛的,很大一部分比例的人群股骨颈是后倾的。这对股骨颈骨折的治疗和内植物设计有重要意义。
通过创伤膝关节切开-行逆行股骨髓内钉固定:
方法:回顾逆行性髓内钉治疗病例,比较伴膝关节创伤行关节切开术的患者(34例)和无膝关节损伤的患者(36例),分别行逆行髓内钉治疗感染和骨折不愈合率。
研究结果:在实验组中无感染发生,4例患者出现骨折不愈合;对照组中有2例感染,8例骨折不愈合。
要点:本研究提示,创伤性膝关节切开-行髓内钉治疗的感染和骨折不愈合率与无膝关节切开或其他方式的治疗患者相似。这种膝关节损伤不应是逆行股骨髓内钉治疗的禁忌症。
非典型股骨骨折和双磷酸盐的关系:
方法:通过文献的系统回顾和美国FDA不良事件报告系统的数据分析,研究非典型骨折与双磷酸盐的联系。
结果:统计分析结果显示,双磷酸盐和非典型骨折存在相关性,其相关性参照Naranjo和Bradford-Hill标准,作者给出的结论是“极其可能(probable)”的因果关系。
要点:与其他药物相比非典型性骨折和双磷酸盐更具有相关性。医生应提醒患者注意,且用药时间应有所限制。
股骨远端开放性骨折广泛清创和限制性清创:
方法:比较两种清创方式治疗股骨远端开放骨折的再手术和感染率。两种策略分别为:激进清创,包括清除所有死骨,放置抗生素骨水泥占位器;适度清创,去除较大污染骨块,保留其他骨块,且不使用抗生素骨水泥。
结果:两种清创方式因感染而需再手术的概率类似(激进清创和适度清创组分别为18%vs25%;p=0.63)。激进清创组再次手术的愈合率要显著高于适度清创组(65%vs8%,p0.01)。
要点:作者承认了研究的局限性,但也指出在股骨开放性骨折清创中保留边缘骨块并不会显著增加感染率。
胫骨:
急性骨筋膜室综合征筋膜切开术:单切开vs.双切开:
方法:回顾分析12年中的例胫骨骨折骨筋膜室综合征需急诊行筋膜切开的患者。在使用髓内钉治疗的患者中,36例行单切开,24例行双切开治疗。在钢板治疗组中,59例行单切开,24例行双切开。
结果:单切口和双切口的感染率和骨折不愈合率类似。所有组中需要皮肤移植治疗的患者比例也相似。
结论要点:胫骨骨折患者骨筋膜切开治疗骨筋膜室综合症的切口类型应取决于医生的经验或患者个体因素,而不是考虑是否会增加感染率或骨折不愈合率。
胫骨平台骨折后感染:
方法:回顾性研究例双侧胫骨平台骨折行ORIF治疗的患者,8年随访的感染率。
结果:43例(14.2%)患者出现深部感染而需要再次手术,其中20例患者为MRSA感染。所有感染的43例患者中,有81.4%的患者在最终治疗前行外固定架固定。开放骨折,吸烟,筋膜切开,外固定,双切口或/和双钢板治疗都是深部感染的危险因素。
要点:尽管采用了分期治疗和外固定,深部感染依然常见。MRSA是最为常见的感染源,MRSA的特异性预防将有所帮助。吸烟是唯一的可控因素。
内侧髌旁入路VS.髌骨后入路胫骨髓内钉治疗中的骨和韧带损伤:
方法:比较36例尸体的膝关节,分别经内侧髌骨旁(屈膝)或髌骨后入路(半伸直位)植入胫骨髓内钉对骨质丢失和韧带损伤的影响。
结果:两种入路骨量丢失基本相似。髌旁入路均会导致不同程度的关节内损伤,而髌骨后入路中有仅33%的关节内损伤。髌骨旁入路的半月板间韧带损伤率为83%,而髌骨后入路为56%。
要点:两种入路均有大量骨质丢失。但关节内损伤(最常见于半月板间韧带)在髌骨后入路种发生率更低。
足踝:
踝关节胫腓联合:
研究1:
方法:18例踝关节骨折伴胫腓联合损伤的患者行手术治疗。通过复位钳和与健侧踝穴位及距骨顶侧位x片的对比进行复位。术中经三维CT确认复位。
结果:通过这种影像学指导的复位方法,CT检查17例患者获得准确复位。
要点:术中使用健侧正常胫腓联合X片可以评估患侧下胫腓复位情况。
研究2:
方法:对36例踝关节下胫腓联合损伤的患者,术中使用标准x线透视或三维CT扫描辅助复位。术后CT评估复位质量。
结果:以移位1mm为复位不良的标准,使用标准C形臂透视辅助的复位不良率为55%,使用CT扫描辅助的复位不良率为50%。
要点:若不进行健侧对比,x线和三维CT辅助复位的结果相似,均较低。
研究3:
方法:对14例下胫腓损伤尸体模型进行研究,使用复位钳和螺钉复位固定,并使用CT评估复位准确性。
结果:复位钳和踝关节中轴呈15和30度角时会导致过度外旋,并造成过度加压。置入的螺钉方向的变化也可导致下胫腓的畸形复位。
要点:本研究显示了胫腓联合复位时复位钳和螺钉方向对畸形复位的影响。此外,大量的下胫腓损伤在复位中被过度加压,这与先前的研究相似。复位钳作用力的大小在本研究中并未涉及。
研究4:
方法:对37例胫腓联合损伤采用缝线缝合固定(tightropes)方法治疗。术后进行24个月的影像学和临床随访评估。约73%的患者使用了两条纽扣缝合线。
结果:影像学检查显示平均移位小于1.5mm(1.5mm是临床上确定下胫腓联合移位的临界值)。19%的患者出现线结激惹,8%的患者发生术后感染。平均AOFAS评分为97分。
要点:纽扣缝合线固定胫腓联合分离可以获得良好的疗效。随机对照研究可以进一步确定缝线和螺钉固定在踝关节胫腓联合损伤的治疗中哪种更有优势。
多发创伤:
躯体损伤的早期固定:
方法:回顾性分析5例ISS评分大于18的胸腰椎、骨盆、髋臼和股骨的多发骨折患者,比较早期(24h)或晚期(24h)固定的术后并发症,死亡率和资源利用情况。
结果:两组患者ISS评分、年龄和合并的胸部及腹部损伤数量等均有差异。控制干扰因素后发现,早期固定患者的输血量、ICU住院天数、呼吸机使用时间、住院时间、肺炎发生数、急性呼吸衰竭综合征和脓毒血症的发生率均低于晚期固定。
要点:对充分复苏的高能量多发伤患者,早期固定患者获益更多,对这类多发伤的患者,应当提倡给予充分资源以保证可以早期固定。
骨盆环损伤和动脉栓塞的术后并发症:
方法:回顾性分析例骨盆环损伤行骨盆血管栓塞治疗的患者,分析其短期并发症。
结果:共11位患者,出现了19例相关并发症,包括臀肌坏死(6例),切口裂开(5例),深部感染(4例),勃起功能障碍(2例),浅表感染(1例)及膀胱坏死(1例)。所有出现并发症病例均行经皮(4例)或切开(7例)治疗骨折。有并发症的多是行非选择性血管栓塞治疗的患者。
要点:本研究提示,对骨盆环骨折,而需要手术稳定骨盆环和血管栓塞治疗的患者,并发症率较高。外科医生和影像学医生需要一起合作,平衡不同治疗的风险和收益,以降低并发症风险。
骨盆和髋臼骨折术后的切口感染:
方法:本研究为病例匹配对照研究。实验组为17例深部感染的骨盆骨折手术治疗患者,对照组为80例无深部感染的患者。通过比较确定深部感染的危险因素。
结果:高ISS评分(16分)、肥胖(BMI30)、肥胖合并术前的白细胞增多等与切口感染显著增加有关。记录到的不相关因素包括术前发热,白细胞增高,其他脏器感染,其他部位开放性损伤,输血等。术前的血管栓塞也会显著增高切口的感染率。
要点:ISS16,肥胖,术前血管栓塞等是骨盆和髋臼手术治疗出现深部感染的危险因素。对相应患者应格外的白癜风能治好吗白癜风可以治愈吗
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