文章节选自《针刀医学基础与临床》,庞继光教授主编。
胸神经后支的卡压综合征是常病,只是还没有系统总结,尚未见有详细记载。针刀微创手术治疗疗效颇佳。
胸椎与胸肋关节属胸廓的一部分。构成胸廓的主要关节为肋椎关节和肋横突关节。
关节(3-2-08.09)为肋骨与脊柱的连结,肋头与椎体的连结称肋椎关节(或称肋头关节),以及肋结节与横突的连结(称肋横突关节),均有肋横突韧带、囊韧带、肋横突上韧带和肋横突后侧韧带等加强。这些关节在功能上是联合关节。运动时,肋骨沿肋头至肋结节的轴线旋转,使肋骨或上升或下降,以增加或缩小胸廓的前后径与横径,从而改变胸腔的容积而有助于呼吸。
神经有12对,由相应胸段脊髓发出。出椎间孔后即分为前支、后支和脊膜支(返支)。胸脊神经后支(图3-2-11)细小,在背部又分为内侧支和外侧支,支配椎旁肌群的运动和背部皮肤的感觉。胸神经后支分出后,经上、下二个横突之间、肋横突前韧带及横突间肌之间向后、下、外行走。
1、上6对胸神经后支分出的内侧支,经半棘肌与多裂肌之间分布到胸段半棘肌、多裂肌、回旋肌、横突间肌及棘间肌;其终末支为皮支,穿过菱形肌、斜方肌及胸腰深筋膜后,转向外侧,行于背部的浅筋膜内;其分布皮肤的区域达肩胛线。第2胸神经后支的内侧支最长,向外侧行可远达肩峰。上6对胸神经后支分出的外侧支,由上向下逐渐增大,经胸髂肋肌与胸最长肌之间向下外行,并发出分支支配胸髂肋肌和胸最长肌。
2、下6对胸神经的内侧支,向背侧行于胸最长肌与多裂肌之间,分布于多裂肌及最长肌。偶尔发出皮支,穿背阔肌、斜方肌及胸腰深筋膜,分布于背部正中线附近的皮肤。下5、6对胸神经后支的外侧支较大,亦走行于胸髂肋肌与胸最长肌之间,发支支配二肌;后再发出皮支,穿过下后锯肌与背阔肌,分布于肋角附近的皮下。
3、部分第11、12胸神经后支的外侧支,参与臀上皮神经的组成,向下外侧走行,越髂嵴至臀外侧部,分布于该处的皮肤。
胸神经后支卡压综合征的病因主要是劳损和外伤所致。虽然胸段脊椎有胸廓固定,但仍可有慢性的脊柱和胸廓的改变,如驼背、脊柱外伤后的成角畸形等,这些病变可以造成脊椎横突的移位。因此,胸神经后支(无论内、外侧支)相应产生移位并由此导致胸段脊神经后支被卡压,产生临床症状。有时,胸段脊柱急性扭伤,导致胸神经后支卡压而出现严重临床表现。
1、病史多有扭伤历史,少数为慢性劳损。急性发病者多为端提、扛举重物时姿势不符合杠杆省力原理,胸段脊柱屈曲或扭转时突然发生,且立即出现严重的症状。
2、症状
疼痛慢性劳损者为慢性疼痛,有时突发加重。主要表现为胸段脊柱的一侧或双侧疼痛。夜间常无明显减轻,有时反而加重,影响睡眠。其疼痛的位置多在脊柱的两侧或一侧,直到肩胛骨附近(疼痛部位是受压胸神经后支的皮支分布的部位),且可有明显压痛。其放射痛多在菱形肌、髂肋肌部位。急性发作者,则在扭伤后立即发生严重症状,病人几乎不能活动,痛苦不堪。
强迫体位疼痛症状轻者,活动受限较轻;而急性发作者,活动则极度受限,几乎不能活动。有时呼吸活动也会牵涉疼痛加重,病人自我保护,呈强迫体位状态。
皮肤无感觉障碍。
3、体征
活动受限慢性者,无明显活动障碍;而急性发作者活动极度受限,尤其是胸腰段不敢屈曲。
脊柱后凸畸形胸段脊柱的驼背,脊柱压缩骨折的成角后凸畸形,脊柱扭伤的旋转移位等造成椎骨横突的移位,从而产生背部疼痛症状。脊柱后突畸形部位的两侧会有明显的压痛点。
压痛应在被卡压神经的根部寻找痛源点(脊神经后支卡压处);此卡压处为发出该神经上一胸椎横突的骨面上。因此,它的压痛点应在疼痛部位脊柱正中线外20~25mm的横突处,大部分病人可寻得多个压痛点。
放射痛典型病人可有放射痛至菱形肌、髂肋肌等处(即自觉疼痛的部位)。
肌痉挛胸椎两侧的竖脊肌可呈现痉挛状态,其表现是,一侧竖脊肌较对侧明显硬韧,压之有敏感的疼痛。
4、试验性诊断(神经干阻滞)在脊柱两侧的压痛点上,横突的背面做局部神经阻滞治疗,立即止痛者,证明胸段脊神经后支卡压便是该病的病因,该处便是本病的病源点。
5、影像学检查应摄脊柱X线像,以除外骨科疾病。
6、鉴别诊断本病应与棘上韧带和棘间韧带损伤相鉴别。棘上韧带和棘间韧带损伤的疼痛局限,亦无脊神经后支的放射性疼痛。其他胸段的肌损伤部位的痛点局限而明确,亦无脊神经后支的压痛和放射痛的特有规律。
1、适应症与禁忌症
除占位性病变(如转移瘤等)压迫外,均为针刀微创手术治疗的适应症。本病患者多为老年人,针刀微创手术治疗对病人的干扰很小,所以无年龄限制。有的病人症状很重,又有某些慢性病,如陈旧性心梗等,只要不是急性发作期就可治疗。有些病人患有高血压、糖尿病等,在稍加控制后,便可行针刀微创手术治疗。
2、体位俯卧位,腹下垫以薄枕。
3、体表标志
胸椎棘突位于脊柱正中,每一个能摸到的骨凸即是棘突。
胸椎横突结节横突本不是体表标志,但为了操作方便在此一并叙述。由于胸椎棘突明显向下倾斜,故胸椎的棘突与同一胸椎横突的关系不确定。在脊柱颈胸交界与胸腰交界处,棘间与横突结节几乎平行;但在大部胸椎(即除颈胸与胸腰交界处外)棘突与横突则较接近。目前,寻找胸椎横突的最佳方法就是扪摸比较表浅的胸椎横突结节(此处可有明显的压痛)骨性标志,为最准确。
4、定点(图3-2-10)
在胸椎中线外旁开20~25mm的胸椎横突结节背侧骨面上可寻找到压痛点,由于每支后内侧支都支配三个脊椎后部运动单位(如关节突关节、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带等),故一般至少定3点;可以单侧,也可以双侧定点;如病情需要也可定更多个点。
5、消毒与麻醉
此处麻醉应注意的是,穿剌针不应斜向外侧。除肥胖体型者外,胸段的穿剌点一般深度不超过50mm。施麻醉前,要扪清胸椎横突结节,麻醉针应直对横突结节刺入,当麻醉针穿剌达横突结节骨面,回吸无血无液无气时,退出式注入麻药。此处麻醉应当充分,以免触及后支神经时有窜痛感。
6、针刀操作(图3-2-11)
进刀前,必须扪清横突结节。刀口线与脊柱纵轴平行,对准胸椎横突结节垂直进刀。快速剌入皮肤,匀速推进,直达横突骨面。首先松解横突下缘外侧。然后松解肋横突关节,刀口线一直与横突结节骨缘平行(即呈弧形旋转),切开关节囊3~5刀;此处的操作过程可根据个人习惯安排。如先松解横突结节下缘,再松解外侧缘(即肋横突关节),最后松解上缘(亦是肋横突关节),依次进行。接着,进行横突上缘横突间韧带的松解。将刀锋移到横突上缘,使刀口线与横突上缘平行,沿横突上缘铲切横突间韧带,直到横突上缘根部。接下来,调转刀口线90°,将刀锋移至横突背面根部,紧贴椎体骨缘松解乳副突韧带,由上至下,切开2~4刀;并向外侧剥离2~3下,松解经过横突背面走行的后外侧支。最后,如为连续多节段病变,且各点由上向下顺序操作者,则可以将刀锋移到横突下缘,再调转刀口线90°,沿横突下缘铲切横突根部横突间韧带2~3刀,以增加下位横突间韧带的松解程度。刀下有松动感后,出刀。
7、手法操作术后斜搬一次即可。
1、此病发病率很高,对胸背痛的病人要仔细检查,以便明确诊断。
2、局麻和针刀手术操作都要严防气胸并发症的发生。关键在于针尖和刀锋都不能向外倾斜,不能在脊柱中心线25mm以外的胸背部进行操作,刀锋只能在垂直或稍向内倾斜角度上活动。
3、在胸椎横突定点时,大多数人往往感到困难,其原因是寻找不到明确的标志。下表的测量数据可以帮助施术者较准确地找到胸椎横突。
特别说明:
文章节选节庞继光教授的《针刀医学基础与临床》第三篇:脊神经后支卡压综合征。
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