跟骨骨折以足跟部剧烈疼痛,肿胀和淤斑明显,足跟不能着地行走,跟骨压痛为主要表现。本病成年人较多发生,常由高处坠下或挤压致伤。经常伴有脊椎骨折,骨盆骨折,头、胸、腹伤。跟骨为松质骨,血液循环供应比较丰富,骨不连者少见。但如骨折线进入关节面或复位不良,后遗创伤性关节炎及跟骨负重时疼痛者很常见。
注:本文部分图片来源于网络
一、解剖
●跟骨前半部上面有3个关节面,与距骨构成关节。后关节面最大,构成主要的负重面。中关节面位于前内侧,起支撑距骨的作用。前关节面常与中关节面融合。
●跟骨中后关节面之间有一骨间沟(跟骨沟),与距骨相应的骨间沟形成跗骨窦。
●载距突支撑距骨颈的中部,通过距跟骨间韧带和三角韧带与距骨连接,其上表面包含中节关节面。踇长屈肌腱于载距突下方穿过。
●腓骨长短肌腱于跟骨外侧与外踝之间经过。
●跟腱附着于跟骨后结节。
二、损伤机制
●轴向负荷:高空坠落为大多数关节内骨折的致伤原因;受伤时距骨作用于仅有很薄骨皮质包绕着骨松质的跟骨造成跟骨骨折。机动车祸时,加速或制动踏板撞击足底可引起跟骨骨折。
●扭转暴力可引起跟骨关节外骨折,特别是前中部的突起或载距突。跟腱牵拉引起跟骨结节骨折,在糖尿病患者中发生率较高。
三、临床评价
●典型表现为中度到重度的足跟疼痛,触痛、肿胀,足跟变宽和变扁。围绕足跟的瘀斑扩展到足弓,应高度怀疑跟骨骨折。通常外伤后36h之内肿胀最为严重并可出现水泡。跟骨开放骨折少见,如果有开放骨折易发生在内侧。
●必须仔细评估软组织和神经血管情况。必须明确是否存在足的骨筋膜室综合征;有10℅的跟骨骨折可发生筋膜室综合征,引起小趾的爪形变。
合并伤
●超过30%的跟骨骨折合并其他损伤,包括腰椎骨折(10%)或下肢其他骨折(25%);直观的说,这些损伤以高能量损伤比较多见。
●双侧跟骨骨折占所有病例的5%~10%。
四、放射学评估请输入标题副标题
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●怀疑跟骨骨折患者的初期放射学评估应包括后足的侧位,正位,Harris轴位,和踝关节的系列X片。
●Bohler结节关节角是由跟骨前突的最高点至后关节面的最高点连线与后关节面切点至跟骨结节上缘的连线相交构成。正常范围25°~40°;角度减小表明跟骨承重的后关节面塌陷,这样使身体的重心前移。
Bohler结节关节角
●Gissane角(十字角)位于距骨外侧突的下方,是由两条跟骨的坚硬皮质柱延长构成,一条沿后关节面的外缘,另一条向前延伸至跟骨前突;形成一个95°~°的钝角,该角度增加表明跟骨后关节面塌陷。
Gissane角
●足的前后位X线片:可以显示骨折线是否延伸至跟骰关节。
●Harris轴位
◇要求足背屈,X线束向头侧倾斜45°投照。
◇可显示关节面,高度的丢失,增宽和跟骨结节骨折块的成角。
Harris轴位
●Broden位
◇病人取仰卧位,X线片胶片放在小腿及踝下方。足中立位,小腿内旋30°~40°。X线投照中心在外踝,球管分别向头侧倾斜40°、30°、20°和10°拍摄4张片。
Broden位
◇该系列片可以从后至前显示观察后关节面;10°位显示关节面的后部,40°位显示关节面的前部。
◇该方法对术中评估骨折复位非常有用。
小腿内旋拍10°、20°、30°、40°
●CT
◇CT包括轴位,30°半冠状位和矢状位。
◇层厚3~5mm可充分显示骨折情况。
◇冠状位可提供后关节面,载距突,足跟整体轮廓,腓骨的位置和踇长屈肌腱的信息。
◇轴位显示跟骰关节,后关节面前内侧和载距突的状况。
◇矢状位重建像可提供后关节面、跟骨结节和前突的更多信息。
五、分类关节外骨折
不包括后关节面骨折。占跟骨骨折的25%~30℅。
●前突骨折:足底的强力屈曲和内翻,使分歧韧带和骨间韧带紧张,引起撕脱骨折。也可在前足外展,跟骰关节遭受挤压时产生。经常与外踝扭伤混淆,可以在侧位或斜侧位片上显示。
●结节骨折:由跟腱撕脱造成,特别是糖尿病患者和骨折疏松的女性多见,很少由直接创伤引起;侧位片上可以显示。
●内侧突骨折:为垂直剪切骨折,由足跟负重外翻引起;轴位片可以显示。
●轴位片上可以载距突骨折:足跟负重伴强力内翻时发生,经常与内踝扭伤时混淆,显示。
●不累及距下关节的体部骨折:由轴向暴力引起。有明显的粉碎,变宽和高度丢失并伴有Bohler角度变小,但不累及后关节面。
关节内骨折
Essex-Lopresti分型
原发骨折线
原发骨折线距骨后外缘使跟骨经后关节面斜向劈裂骨折。骨折线向前外侧经十字角穿出,或最远可达到跟骰关节。骨折后部自足底内侧向背外侧延伸,形成两个主要骨折块:载距突(前中侧)和跟骨结节(后外侧)骨折块。
●前内侧骨块很少粉碎并通过三角韧带和距跟骨间韧带与距骨相连。
●后外侧骨块通常向浅表外侧移位,并可伴有不同程度粉碎,导致后关节面对合不良和足跟变扁、变宽。
第二骨折线
压缩暴力继续作用引起骨折粉碎,从跟骨结节骨块上产生一个后关节面外侧游离骨块。
●舌型骨折:第二骨折线经关节面下方延伸至跟骨结节的后方。
●关节塌陷骨折:第二骨折线紧邻后关节面的后缘。
●轴位暴力继续作用引起载距突骨折块滑向内侧,导致足跟高度变低、变宽,此时跟骨结节骨块将旋转内翻。距骨的后外侧部分挤压后关节面的外侧游离骨块到跟骨结节骨块内,使之旋转多达90°。引起外侧壁的爆裂,可向前延伸达跟骰关节。随着距骨外侧进一步塌陷,关节表面粉碎骨折可进一步加剧。
Sanders分型
分型基于CT扫描
●该方法依据冠状位图像上关节骨折块的数量和位置分类;冠状位图像可显示距骨下关节面的最宽表面。
●跟骨后关节面被三条骨折线(A、B和C,对应冠状位图像上外侧,中间和内侧骨折线)分开。
●共有4个可能的骨折区块:外、中、内、载距突。
Ⅰ型:所有无移位的骨折,不论骨折线的多少。
Ⅱ型:后关节面的两部分骨折;依据主骨折线的位置Ⅱ可分为ⅡA,ⅡB,ⅡC3个亚型。
Ⅲ型:伴有中心塌陷骨块的三部分骨折;亚型ⅢAB,ⅢAC,ⅢBC。
Ⅳ型:四部分关节骨折;严重粉碎
六、治疗
即使充分的复位和治疗,跟骨骨折仍有可能造成严重损害。预后不同,可伴有不同程度的功能减退和慢性疼痛。
非手术治疗
●适应症
◇无移位或移位轻微的关节外骨折。
◇无移位的关节内骨折。
◇累及跟骰关节面小于25%的前突骨折。
◇患严重的末梢血管疾病或胰岛素依赖性糖尿病患者。
◇骨折合并其他内科严重疾病,有手术禁忌者。
●初期处理用Jones加压绷带包扎。
●非手术治疗包括:支持夹板固定至骨折血肿吸收,然后换用预制的骨折靴中立位固定,预防马蹄内翻足挛缩。
●早期开始距下关节和踝关节活动范围锻炼,禁止负重10~12周,直到拍片显示骨折愈合。
手术治疗
手术适应症
◇
◇累及后关节面的关节内移位骨折。
◇跟骨前突骨折,跟骰关节面受累大于25%。
◇移位的跟骨结节骨折。
◇跟骨骨折--脱位。
◇有选择的跟骨开放性骨折。
手术目标
◇恢复距下关节的完整性。
◇恢复Bohler角、Gissane角。
◇恢复跟骨正常宽度和高度。
◇维持正常的跟骰关节。
◇矫正骨折内翻畸形。
手术时机
◇软组织条件是决定手术时机的首要因素,在伤后7~14天足跟外侧切口部位出现皮肤皱褶是可以进行手术的一个标志。
◇若手术时间推迟太长,会使骨折复位以及切口闭合出现困难。
◇若软组织的条件不允许做标准手术切口,可采用有限切开经皮技术对后关节面进行复位已达到可以接受的位置。
跟骨骨折手术入路
◇一般通过外侧L形切口,注意切口的远、近端都不要损伤腓肠神经。广泛的外侧入路可以暴露跟骨的外侧面、前突和中关节面。
◇该切口垂直部分与跟腱平行,水平部分与跟骨跖面平行。从跟骨外侧部骨膜下剥离全层皮瓣。
◇皮瓣可用固定在外踝、距骨、骰骨上的克氏针牵拉。
跟骨骨折手术技巧
◇三点固定原理:螺钉要穿过跟骨内侧壁,接骨板最远端的螺钉要固定在载距突上。
◇大巾钳位于跟骨结节上方,向下牵引跟腱恢复跟骨的长度及高度。
◇用克氏针撬拨复位跟骨结节骨折块。
◇恢复跟骨体的宽度,可以使用锤击的方法或使用双手大鱼际相向挤压的方法。
术后处理
◇早期有监督的距下关节活动范围锻炼。
◇不负重8~12周。
◇3个月后完全负重。
七、并发症
●伤口皮肤的感染、坏死:大多数出现在切口的拐角处。为避免该并发症要求术者有精细的软组织操作技术,缝合时尽可能减少皮肤创伤。处理要及时更换湿透的敷料,必要时可行肌皮瓣转移。
●跟骨骨髓炎:软组织消退后再行手术可使骨髓炎的风险减小。
●创伤性关节炎
●距下关节活动丧失。
●腓骨肌腱炎。
●腓肠神经损伤。
●慢性疼痛
●反射性交感神经营养不良。
八、病例分享Onecase
术前X片
术前CT
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Twocase
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Threecase
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