▌作 者:许应星 医院
随着影像医学的发展,临床诊断技术不断提高,使得一些疾病可以得到早期的诊断和治疗。但是临床上逐渐出现一种“重影像轻体检”的不良现象,骨科医生过度地依赖影像学检查,却忽略了对患者体征的评估。尤其是年轻医生,缺乏系统体检的能力,有些甚至只会阅读检查报告。体格检查是临床医生必须掌握的一项基本技能,患者体征本身就具有直观的特点,某些特殊体征更是具有较强的特异性,对疾病诊断具有重要的提示作用。正如一些学者所言:见其人如见其病,就好像“餐叉样畸形”代表colles骨折,“方肩畸形”代表肩关节前脱位一样。本文简单总结了一些教科书上较少提及的创伤疾病特殊体征,希望对骨科医生诊断能力的提高有所帮助。
NO.1
大力水手征(PopeyeLump)
“PopeyeLump”又称“大力水手征”,是肱二头肌长头腱断裂最明显的体征(图1A)。肱二头肌腱发生断裂时远端肌腹收缩下移(图1B),在上臂中下部表现为肌性隆起,当患者抗阻力屈肘时隆起更为明显(图1C)。可分为急性断裂和慢性断裂,慢性断裂因无明显外伤史,仅有患处隐痛,容易被误诊为占位性病变。肱二头肌腱断裂其它辅助体征还包括:肩痛并放射至上臂的前面,断裂处可见淤血、淤斑或血肿,按压肌肉或肱二头肌结节间沟时有压痛,肩关节功能障碍,上臂无力等。
NO.2
纽扣指畸形
纽扣指畸形又称大锤状指,为Ⅲ区指伸肌腱中央束断裂、伸肌腱外侧束向掌侧滑脱,造成伸指时远端指间关节(DIP)过伸、近端指间关节(PIP)屈曲的畸形(图1A)。其形成的机理为:伸指肌腱中央腱束损伤,早期依靠侧腱束的作用,仍可伸直近端指间关节。如果未予及时修复,随着伤指不断地屈伸活动,中央腱束近端逐渐回缩,同时两侧腱束失去与中央腱束间的联系,从近端指间关节背侧逐渐滑向侧方,一旦滑到指关节运动轴的掌侧,侧腱束不再起伸指作用,相反,每当用力伸指时,滑脱的侧腱束会使近端指间关节屈曲,远端指间关节过伸。近节指骨头从断裂的中央腱束中突出,如同从纽孔中突出一样,故称为纽扣指畸形。此外,无外伤史的纽扣指畸形多见于类风湿性关节炎晚期病人(图1B)。
NO.3
“勒马缰”样畸形(CheckreinDeformity)
"勒马缰"样畸形是指小腿下段损伤后出现的拇长屈肌或趾长屈肌腱系绳样改变,当踝关节背伸时足趾被迫极度屈曲(图3A),而踝关节跖屈时足趾又能完全伸直(图3B),称之可动屈曲畸形。本畸形与足部病变或趾间关节及周围病变引起的固定爪形趾畸形不同,其病因有学者认为是亚临床型的骨筋膜室综合征导致的缺血性肌挛缩,也有学者认为是拇长屈肌或趾长屈肌腱在骨折处的疤痕化和骨痂的卡压所致。该畸形临床上并不少见,只是缺乏对疾病的认识而使临床漏诊率提高。
NO.4
翼状肩
翼状肩是一种肩部肌肉功能失调引起的畸形,一般是由于支配前锯肌和斜方肌的胸长神经与副神经麻痹、损伤,使其支配的肌肉发生瘫痪或萎缩(图4A)。正常人的肩胛骨紧贴胸壁,这主要是由前锯肌和斜方肌的协同收缩来完成的。如果前锯肌和斜方肌麻痹无力,就可使肩胛骨失去贴胸的作用力。当上臂运动使肩胛骨旋转时,它的内缘会出现向后翘起的畸形,形成翼状肩胛(图4B)。其病因分为创伤性、非创伤性和特发性。创伤性包括较长时间承担较大负荷的背、扛、睡觉压迫上肢、看书时用手枕头、运动员举重、投掷等。非创伤性包括病毒感染、中毒、颈7神经根病变等。还有一部分患者病因不明,称为特发性。翼状肩可影响患者上举以及推拉重物的能力,在某些严重病例,一些日常活动如穿衣、梳头等均会受到影响。
NO.5
胫骨后沉征(PosteriorSagSign)
胫骨后沉征(PosteriorSagSign)是指:患者平卧,在屈髋45°、屈膝90°时,由于重力作用,胫骨会受到一个向后移位的力,但由于结构完整的后交叉韧带限制,胫骨向后移位不明显。而当后交叉韧带断裂时,胫骨相对股骨过度后移,胫骨呈现类似“下沉”征象(图5A和图5B)。研究表明,胫骨后沉征是后交叉韧带断裂的特异性征象,敏感性甚至高于后抽屉实验,可达79%。但需要注意的是:临床上后交叉韧带损伤患者早期常合并大量膝关节积液,故可增加该体征的假阳性率,体检时需与后抽屉试验相结合。
NO.6
粘膝征
粘膝征是髋关节后脱位的特有体征,可以明显地与其它髋部损伤(髋关节前脱位、股骨粗隆间骨折、股骨颈骨折)相鉴别。具体表现为患肢呈屈曲、内收、内旋畸形,患侧膝关节靠在健侧大腿上,患肢短缩,患侧髋关节处于弹性固定位(图6A)。形成机理为:髋关节在做屈曲、内收动作时,受到强大暴力从膝关节向后冲击,冲击力可沿股骨干纵轴传递至股骨头,使已经处于髋臼后上缘的股骨头冲破关节囊后部而脱出。如果在暴力纵向传递的同时,伴有髋关节的屈曲和内旋动作时,股骨颈可被髋臼前内缘阻挡,形成一杠杆的支点,股骨头更易冲破关节囊后部,发生髋关节后脱位(图6B)。该损伤最易合并坐骨神经损伤以及股骨颈、股骨头、髋臼等骨折,因此值得注意的是:若合并移位明显的股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折时该体征可能就没那么典型,需结合骨折局部的压痛和弹性固定的体征予以鉴别。
总结
病史、症状、体征、影像学检查是骨科诊断的四要素,前三者占据了四要素的主要内容,在很大程度上更能体现一个医生的水平。我们首先要通过询问病史,了解症状,评估体征来对患者疾病有个初步的预判,这样再去做影像学检查才能有的放矢。医生的成长过程是一个不断学习和总结的过程,本文只是简单列举了六种具有代表性的创伤疾病特殊体征,临床上尚有许多等待我们去发现和总结,认识并总结这些体征能够为下一步检查提供一个方向,甚至帮助我们做出快速的诊断。
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