胫骨平台骨折中约有68.5%是累及到后柱,解剖复位支撑固定是治疗这类骨折的有效措施。
后侧倒L入路治疗胫骨平台后柱骨折的主要入路,但是,目前关于此入路的术中和术后并发症,尚无报道。上海交大六院骨科的学者进行了一项前瞻性研究,探讨了上述问题,文章近期发布在Injury上。
研究纳入年12月到年5月间,98例在该院经后侧倒L入路或联合其他入路治疗胫骨平台骨折的患者。多发伤患者不纳入该研究中。其中97例是闭合性骨折,无伴发神经血管损伤或骨筋膜室综合征,另外1例是开放性骨折。
术前常规行X线和CT检查,并进行三维CT重建。再根据影像学资料进行AO/OTA分型、Schatzker分型和三柱分型。98例患者行后侧倒L入路,78例增加前外侧入路处理外侧柱骨折。唯一的1例开放性骨折先行外固定架固定后,再择期行内固定治疗。
手术时间需要根据局部软组织情况决定。所有患者摆漂浮体位,侧卧位,下肢旋转呈俯卧位(图1)。
图1.漂浮体位
后侧切口起自腘窝中间,在Langers线的上侧和内侧平行走向。至腘窝内侧边缘时转向下切开深筋膜(图2)。
图2.后侧倒L入路
充分牵开皮肤筋膜,术中注意保护腓肠神经和小隐静脉。分离腓肠肌内侧头并拉向外侧,即可充分暴露胫骨平台后柱。同时,要用Hoffman拉钩保护腘窝后部的神经血管束(图3)。
图3.从内侧分离至外侧
复位并固定后内侧骨折块(图4)。然后,通过骨折窗处理后外侧的骨折。
图4.胫骨平台后内侧骨折块复位固定
最后,经前外侧入路处理胫骨平台外侧骨块或进行加压(图5)。
图5.前外侧入路
术后3天内进行膝关节被动功能锻炼,再进行1个月的股四头肌锻炼和膝关节0°-90°被动活动。接着,开始进行膝关节的主动功能锻炼。根据X线上骨折愈合情况,术后第4-6周开始部分负重行走,完全负重行走要等到骨折完全愈合。
术后和术后12个月测量股骨-胫骨角(FTA)、胫骨-胫骨平台角(TPA)和胫骨平台后侧倾斜角(PA)。术中和术后随访记录浅层/深层感染、切口裂开和内固定失效等并发症。另外,SF-36医院专科手术评分(HSS)用于评估患者身体情况和膝关节功能恢复情况。
随访过程中有3例患者失访。患者平均年龄为46.2岁(22-89岁),多由于高能量创伤造成胫骨平台后柱(或/和内侧柱)骨折。所有患者的骨折分型情况如图所示。
图6.胫骨平台骨折类型
术后平均随访52个月(12.4-.6个月),并发症发生率为4.2%(4/95)。有2例患者术中分别发生腘动脉损伤和腓肠肌内侧头滋养动脉损伤,还有2例患者术后发生局部皮肤麻木。平均HSS评分为96.1分(80-分),平均SF-36评分为94.2分(80-分)。
结果表明,后侧倒L入路治疗胫骨平台后柱和内侧柱骨折,安全可靠,并发症发生率低。作者认为这可能与胫骨平台前外侧的腓肠肌和比目鱼肌较宽厚有关,血供丰富,且可完全覆盖内固定物。
因此,作者分享以下有助于降低手术并发症的手术技巧:
1.为了避免损失到神经血管,所有的分离操作都要从内侧向外侧分离,而且要在腘肌近端进行。通过提起全层皮下筋膜,可保护腓肠神经;
2.术中应首先辅助胫骨平台后内侧骨折块,可作为后续复位操作的参考;
3.为了减少术区血肿形成,松开止血带前可用可吸收明胶包裹骨折部位,松开后伤口还要用绷带加压包扎15分钟;
4.漂浮体位可减少术中因反复翻身而污染术野的几率;
5.在膝伸直位缝合后侧切口,在屈膝30°位缝合前外侧切口,这有助于术后康复锻炼;
6.有经验的C臂技师可减少术中使用透视的时间;
7.前外侧入路中常规行筋膜切开术,降低骨筋膜室综合征发生风险;
8.利用Allgower–Donati缝合法可减小对皮肤血流的影响。
编辑:程培训
骨哥提问:
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