医院住院部外景年5月号,外三科收治一例腹股沟巨大阴囊疝病人,患者杨**,男,80岁,主诉“发现右侧腹股沟包块40余年”入院,患者主诉40余年前右侧腹股沟即出现一包块,开始较小,站立、咳嗽、大便时易出现,平卧休息时可还纳,未予处理,后包块进行性增大,并部分无法还纳,近10余天包块全部无法还纳,患者行走费力,阴囊部坠胀明显,遂来我科要求手术治疗。入院专科查体:右侧腹股沟区可见一16cm*17cm大小包块,掉入阴囊,患者平卧不可还纳,无明显触痛,左侧可见手术疤痕。
CT
入院诊断:右侧巨大腹股沟疝伴腹壁功能失代偿,左侧复发疝,高血压病入院后朱伟伟主治医师为患者完善了术前准备,查全腹部CT提示:
因患者年龄80岁,年龄较大,合并基础疾病,病史40余年,巨大阴囊疝,疝囊无法还纳,贸然手术,可能会造成术后各种并发症,最严重的为腹腔间室综合征,严重者可造成患者死亡,为了避免术后类似并发症的发生,外三科术前进行了第一次术前疑难病例讨论,经过大家共同讨论决定,此患者需进行充分术前准备,避免术后ACS(腹腔间室综合征)的发生。
术前朱伟伟主治医师把患者基本资料发给了中山六院李英儒教授和中国医院吴立胜教授,请教了此病人的术前准备情况,两位老师给予了充分的指导,在此感谢!
老师指导
术前充分与患者及其家属沟通,告知术前术中术后可能出现并发症,寻求积极配合治疗,并连同影像科完成我院首例巨大疝腹腔容积比计算。在影像科范瑜主任的指导下,张天宇医师成功完成此病人腹腔容积测定。
我院首例巨大疝腹腔容积比计算
通过上图大家可以看到,此患者腹腔内容积为.19cm3,疝囊内容积为.9cm3,通过公式计算,腹腔容积比为:6.5%。由于由于疝囊巨大,疝囊与腹腔的容积比超过0%。
按年中国《成人腹股沟疝诊疗指南》和《切口疝诊疗指南》的观点:
“疝囊容积可对全身机体产生影响。
当疝囊容积随着病程的延续而逐渐增大。若未获得有效的治疗,最终可能发生失代偿情况。腹腔内脏逐步移位出原来的位置进入疝囊,当疝囊容积与腹腔容积之比达到一定程度,将可能对机体的呼吸、循环系统构成威胁。这种状态称之为巨大疝伴有腹腔容量丧失致腹壁功能不全(lossofabdominaldomain)。巨大切口疝伴有腹腔容量丧失致腹壁功能不全可伴有以下几方面的改变:(1)呼吸和循环系统。由于腹壁缺损巨大,呼吸时腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使得膈肌下移,腹腔内脏向外移位,影响胸内压,肺活量,造成回心血量减少,心、肺储备功能均会进一步降低。()腹腔脏器。主要是指空腔脏器,以肠道及膀胱尤为明显,随着腹腔内脏的疝出和移位,导致腹腔压力降低,易使空腔脏器扩张,并影响其血液循环和自身的蠕动,加之腹肌功能受限,常引起排便困难和排尿困难。(3)脊柱和胸廓的稳定性。。。。。”
所以,科室讨论的结论是:贸然手术,完全回纳疝内容物后此病人有能出现腹内高压甚至出现腹室筋膜综合症(ACS)的危险,由于病例具特殊性,不纳入单病种管理项目。
金汉杰大外科副院长说:腹股沟疝,没有最大,只有更大。手术要治疗疾病还要保证病人的安全。这种病人应在术前,采用不同的方法增加腹腔的容量,以保证手术时将约1/4量的小肠安全放回腹腔。
对此病人,我们科进行了第二次术前讨论,具体的方法采用术前渐进性人工气腹(PPP)两周,进行术前准备。朱伟伟主治医师请教了李英儒教授后,完成了我院首例渐进性气腹(PPP)操作。
渐进性气腹:(以下摘自南方疝论坛)
术前渐进性气腹(preoperativeprogressivepneumoperitoneum,PPP)主要是为了增加腹腔容量,分离以前手术粘连,为下一步手术做术前准备。腹壁巨大切口疝,包括巨大腹股沟疝(如本例患者)的治疗上不能轻敌,否则很容易掉进所谓的“坑里”。为什么?
第一,此类患者往往伴有腹壁功能不全,不作充分准备就行手术还纳疝内容物容易导致腹腔内高压,甚至ACS而危及生命;
第二,术后膈肌上抬加上腹内压升高会加重心、肺功能负担,需要充分的术前锻炼和适应;
第三,要做腹腔镜手术如何安全的创建手术空间,如何准确的评估腹腔粘连从而避免副损伤?要提前准备,提前预判,提前制定手术策略,否则容易骑虎难下。
术前渐进性气腹(preoperativeprogressivepneumoperitoneum,PPP)可以有效的解决上述问题。什么是PPP?顾名思义就是在术前利用人工渐进性气腹的方法进行术前准备。人工气腹最早应用于腹腔结核的治疗,而最早在年已有学者将PPP应用巨大切口疝的治疗。
1.哪些病人做PPP呢?
纳入标准:
(1)(疝囊容积/总腹内容积)×%大于或等于15者的。()(疝囊容积/总腹内容积)×%≤10.0%,但曾经历过复杂、多次腹部手术,严重腹膜炎(如,肠瘘病史),多次不全性肠梗阻、造口梗阻,考虑腹腔粘连较严重。
(3)心、肺功能可耐受PPP。
(4)临床资料完整。
排除标准:(1)造口旁疝较小,粘连较轻。()有肿瘤复发或腹腔转移征象。(3)伴发较严重的心、肺基础疾病。
如何做PPP?
首先建立气腹通道
在超声引导下行腹壁穿刺置管,穿刺针进入腹腔后放入引导钢丝,经导丝再放入16G号单腔深静脉导管。穿刺点选择远离原手术切口及造口的位置,一般选在左上腹肋缘下3cm。置管深度根据腹壁厚度调整,一般置入腹腔内5~8cm。置管后在超声监测下注少量生理盐水或超声造影剂,观察液体弥散情况以再次确定导管位于腹腔内,而非腹膜前等其他位置。
3.建立人工气腹
首次注气时,使用50ml注射器缓慢注入空气00ml,注意患者的主诉和反应。然后,根据患者的耐受情况每天注入~ml空气。一般周期10~14天。每天测量患者腹围;气腹第天查立位腹平片以进一步确认气腹建立成功;气腹第7天查动脉血气分析,评价气腹安全性;气腹结束时查CT平扫,加三维重建,评价气腹效果。
人工气腹期间,嘱咐患者搓揉腹部以利空气在腹腔内弥散,及空气重量低于胃肠道重量特性,改变体位,搓揉腹部以利空气在粘连肠管与腹壁的粘连。腹腔内弥散同时通过吹气球或呼吸功能训练器锻炼深呼吸及肺功能。密切观察患者生命体征、呼吸情况及尿量变化,注意患者腹痛、腹胀、腹肌紧张度、皮下气肿等症状或体征。
中止PPP征:1)不可耐受的主观症状,如腹痛、肩背部疼痛、腹胀、纳差等;)呼吸、循环不稳定,尿量减少;3)动脉血气分析提示低氧血症或二氧化碳潴留;4)严重皮下气肿。
4.PPP后评估
主要根据CT平扫及三维重建结果进行评估,内容包括:1)气腹后VPH、VAC及VPH/VP,与气腹前对比;)腹腔粘连情况,粘连物主要成分及部位;3)造口旁疝疝囊内及疝环周围的粘连情况,粘连物主要成分、部位及与造口肠段的关系。
根据上述评估选择手术方式(开放或腹腔镜),制定手术策略(放置套管位置,分离粘连步骤,明确危险区域),预判术后腹腔内高压发生风险。
术前朱伟伟主治医师反复斟酌此病例,并多方查找资料,进行充分术前评估,并写下了详细的准备过程。
写下了详细准备过程
术前与患者及其家属充分沟通并取得同意后,朱伟伟主治医师和董彬住院医师在局麻下为患者置入腹腔引流管。
术中
后每次注入空气ml,每日两次,并定期测腹围,密切观察患者生命体征变化,定期监测血气分析及肺功能变化,每日嘱患者吹气球、适量活动锻炼肺功能,经过周的术前准备,在此期间患者无明显不适主诉,积极配合治疗,复查的血气分析及肺功能监测无明显异常。经过积极的准备,为此患者举行了第三次全院MDT(多学科)讨论,有外三科、呼吸科、麻醉科、影响科、ICU各科主任参与会诊,为患者制定了详细的术前术中术后诊疗方案。
术前再次为患者行全腹部CT检查评估术前腹腔容积。
通过上图大家可以看到,此患者经过两周的PPP(渐进性气腹)准备,腹腔内容积为.98cm3,疝囊内容积为.78cm3,通过公式计算,腹腔容积比为:3.63%,较前降低,最重要的是腹腔容积较前增加(.98-.19)=.79cm3,增加的腹腔容积足以容纳阴囊内包块容积(.78cm3)
经过术前的充分准备,经得患者及其家属同意,为了减少手术创伤,此次只行右侧疝手术。.5.0上午在全麻下有朱伟伟主治医师、纪跃科主任副主任医师、田圳主治医师,手术室护士及其麻醉科团队共同配合下,共同实施了我院首例”腹腔镜辅助下右侧腹股沟巨大阴囊疝无张力修补术“。术中腹腔镜下可见:疝囊内为部分小肠和部分右半结肠及其系膜疝入,部分与疝囊壁粘连。
顿、锐性结合去除粘连,还纳肠管后可见:
予腹腔镜结合开放成功完成手术,手术顺利:
术后患者麻醉很快苏醒,顺利返回病房,予以预防感染、吸氧、心电监护补液对症支持治疗,密切观察病情变化,患者术后稍腹胀,无ACS(腹腔间室综合征)发生,无切口相关并发症发生,在外三科医护团队的共同努力下,患者术后恢复顺利,一周后顺利康复出院。
此次手术的成功,标志着我院疝外科在处理一些巨大疝的诊治经验上更加完善,术前充分评估,并与影像科配合完成我院首例腹部CT腹腔容积计算,开发了计算机后处理新技术,术前进行了多学科会诊(MDT),医院多学科会诊模式的重要性。外三科疝外科团队成功完成首例渐进性行气腹(PPP)操作,预防了病人术后ACS(腹腔间室综合征)的发生,成功实施了腹腔镜下辅助下疝无张力修补术,减少了患者手术创伤,同时患者虽然实际年龄80岁高龄,合并肺气肿、高血压等基础疾病,我们进行了充分的术前准备,完善了各项检查,术前充分评估了风险并做了相应措施改善了病人基本情况,充分预防了术后并发症的发生。
我院外三科目前可常规开展成人疝TAPP、TEP手术,小儿疝腔镜手术,腹壁白线疝、切口疝等IPOM微创手术,有相关病情的可另来我科咨询,我们会努力为每一位患者制定个体化手术方案。需要了解可广东哪些医院白癜风疗效比较好中科白癜风四大惠民活动
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