请忽略我的标题,今天我们要说的是很正经的事情(故作深沉貌)
病历摘要:
小徐,男,24岁,通信施工工人,意外触电,同事送诊。到达急诊时意识不清,头面部、背部、双手多处严重电灼伤。既往体健。
入院后收住EICU,予气管插管、机械通气,初步处理伤口,同时监测神经系统、心脏功能及肌红蛋白等的动态变化,并积极对症支持治疗。
经过积极治疗,患者病情逐渐好转,皮肤软组织坏死区界限逐渐清晰。脸上几乎深达颅骨的皮肤烧伤看起来有些狰狞。小徐今年只有24岁,如何处理这些伤口,减少感染的同时尽可能不留下疤痕,成了医生最棘手的问题。
予创面清创后行VSD治疗,治疗过程中因创面过深,累及颞浅动脉,导致动脉破裂出血。急诊床旁结扎止血后继续治疗约3周后,在急诊科与整形科共同努力下,为小徐进行了第一次植皮,术后恢复良好。
随后肩背部创面条件成熟,再次为小徐进行了第二次植皮,术后恢复良好。
电击伤
电击伤是急诊科常见的意外伤害,电流的直接作用、电能转换为热能以及机械性钝挫伤均可导致组织破坏和器官功能障碍。电击伤患者可能需要接受多种手术干预(包括筋膜切开术和皮肤移植术)以及长期支持治疗。
电通过3种机制导致损伤:
§电流对身体组织的直接作用
§电能转换为热能,导致深处和表浅烧伤
§因闪电击中、肌肉收缩、电击后跌倒所致的机械性钝挫伤
损伤的主要决定因素为流经身体的电流量。在临床上,对于大多数人而言,接触V电流为1毫安(milliampere,mA)的电路是没有感觉的,3mA电流会导致轻微麻刺感,而10-12mA电流会产生疼痛。mA电流直接流经心脏可引起心室纤颤。此外,电压、电阻、电流类型(交流或直流)、电流通路以及触电的持续时间都会影响损伤的程度。
临床上,将电损伤分为4类:
1典型电击伤当身体成为电路的一部分时,则出现典型电击伤类型,且通常与入口伤和出口伤有关。这些伤口一般对于预测电流路径没有帮助,而皮肤发现可能显著低估内部热损伤的程度。2弧光放电烧伤当电弧击中皮肤却没有进入人体,则发生弧光放电(或电弧)烧伤(flashburn)。3火焰损伤在有电源存在的情况下衣物着火燃烧,则发生火焰损伤。4闪电击伤闪电击伤是由于接触持续时间为1/10-1/0秒的直流电引起的,但是电压往往超过0万V。一道闪电的峰值温度可在几毫秒内上升至30,开尔文(是太阳温度的5倍),从而通过快速加热周围空气而生成高达20个大气压的冲击波。随后,该冲击波可在人体内传播,并引发机械性创伤。
急诊电击伤患者需评估的重要区域包括:
§气道、呼吸和循环
§心血管功能:评估心律;检查脉搏
§皮肤:进行烧伤检查;查找水疱、烧焦的皮肤和其他病损;注意皮肤褶皱、关节周围区域以及口腔(尤其是幼儿)
§神经系统功能:评估精神状态、瞳孔功能、肌力和运动功能、以及感觉功能
§眼科检查:评估视力;检查眼睛,包括眼底镜检查
§耳、鼻、喉:检查鼓膜;评估听力
§肌肉骨骼系统:观察并触诊以发现损伤征象(例如骨折、急性筋膜室综合征),一定要检查脊柱
电击伤最常累及的器官系统包括:
1)心脏:可能发生心律失常;心肌损伤罕见。
2)皮肤:可能只有浅表烧伤,也可能累及皮肤全层烧伤。不能用表面损伤来衡量内部脏器的损伤程度,即使仅有少量皮肤受累,内部损伤也可能非常广泛。闪电击伤时,深层损伤并不常见。
3)肌肉骨骼:严重热损伤可导致骨膜烧伤、骨质破坏以及骨坏死;可发生大面积软组织和肌肉损伤,并且可能因此而导致横纹肌溶解或急性筋膜室综合征。
4)肾脏:横纹肌溶解可能会导致肌红蛋白所致的急性肾损伤。
5)神经系统:中枢神经系统和周围神经系统均可能受损;临床表现可有昏迷、记忆功能障碍、自主神经功能障碍、混合型外周运动和感觉缺失等
5)血管:可发生血管损伤,从小静脉凝固到主要动脉血栓形成均有可能发生;血管损伤的体征可能延迟出现。
6)其他:在遭受严重电击后摔倒或被抛出的患者可能遭受严重的创伤性损伤;可发生白内障、前房积血或玻璃体积血;闪电击伤后常出现鼓膜破裂。
电击伤后需进行的检查项目没有明确的指南,在很大程度上,检查项目的制定必须根据个体患者的具体临床情况制定。电击伤后需要观察或住院治疗的患者,建议行以下检查:
§心电图
§血清电解质(包括钾和钙)
§肌酸磷酸激酶(检测肌肉损伤)
§血清肌钙蛋白
§血细胞计数
§肾功能检查(肌酐和血尿素氮)
§对怀疑可能受伤的任何区域进行放射学检查。
因为严重电击伤后心脏骤停(SCA)的许多患者通常年轻,心肺复苏术(CPR)对于这类患者的治疗结果通常优于其他原因导致的心脏骤停(SCA),应该适当延长CPR时间。高压电击(0V)伤幸存者应进行心脏和血液动力学监测,因为这些患者心律失常和自主神经功能障碍的发生率较高。
对于损伤严重的电击伤患者,应严密监测急性间隔室综合征、横纹肌溶解和急性肾损伤的发生。此类患者往往需要积极的静脉补液,尤其是如果有肌肉坏死征象;闪电击伤患者所需的补液量通常要少于热烧伤患者。鉴于发生高钾血症的风险,应避免采用含有钾的静脉液体。
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