胫骨上端与股骨下端形成膝关节。胫骨与股骨下端接触的面为胫骨平台。胫骨平台是膝关节的重要负荷结构,一旦发生骨折,使内、外平台受力不均,将产生骨关节炎改变。由于胫骨平台内外侧分别有内、外侧副韧带,平台中央有胫骨粗隆,其上有交叉韧带附着,当胫骨平台骨折时常发生韧带及半月板的损伤。
胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起。高处坠落伤时足先着地,再向侧方倒下,力的传导由足沿胫骨向上,坠落的加速度使体重的力向下传导,共同作用于膝部,由于侧方倒地产生的扭转力,导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。当暴力直接打击膝内侧或外测时,使膝关节发生外翻或内翻,导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤。
1.体格检查:接诊医师及时完成体格检查,重点注意膝关节畸形情况,膝关节活动情况,同时注意有否存在同侧肢体其他部位(骨盆、髋、大腿)的骨折,注意合并腘动静脉损伤,注意是否出现休克,足背动脉搏动情况,胫、腓总神经损伤表现;注意周围软组织损伤,存在挤压综合征可能,膝关节肿胀可能存在韧带损伤,需做应力试验检查。注意如合并颅脑、胸腹部损伤,即可请相关转科医师会诊,协助诊疗。
2.影像学检查:对损伤部位及时拍摄胫骨平台创伤系列X线片(膝关节前后位、侧位、斜位、胫骨平台位(10-15°后倾),牵引下的正位,)以确诊骨折及了解骨折类型。CT检查:CT及三维重建能更准确的描述骨折的性质,并指导临床手术治疗。MRI:必要时检查明确关节内情况;血管造影用于血管损伤;
3.化验及辅助检查:行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功,传染病三项、血型、出凝血时间检查。查心电图及胸透。
1.判断是否有骨折
(1)病史:包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。
(2)损伤部位可出现膝关节疼痛、触痛、活动疼痛;膝关节肿胀、瘀斑、浮髌征阳性、张力性水泡;有否伤口;膝关节不稳定、功能受限、反常活动;小腿肿胀情况,注意是否合并骨筋膜间室综合征;合并伤情况;
(3)是否有侧副韧带损伤、交叉韧带损伤、半月板损伤、骨折或者脱位(胫骨干骨折、股骨远端骨折、髌骨骨折)、胫神经腓总神经损伤、腘动静脉损伤则有相应表现,需要仔细的体检,检查膝关节应力试验。
(4)X线发现骨折及移位情况,CT检查明确类型,MRI检查明确周围软组织合并伤。
2.判断骨折的类型
胫骨平台骨折Schatzker分型。
SchatzkerⅠ型:外侧劈裂骨折,年轻人屈曲和轴向应力,常伴半月板损伤。
SchatzkerⅡ型:外侧劈裂并压缩骨折,40岁以上屈曲和轴向应力。
SchatzkerⅢ型:外侧平台单纯压缩骨折。老人多见,中央型为主。
SchatzkerⅣ型:内侧压缩骨折,内翻和轴向应力损伤,外力大合并髁间棘骨折,常合并外侧韧带复合损伤、血管神经损伤,易产生脱位和内翻畸形。
SchatzkerⅤ型:双髁骨折,高能量损伤,伸直位轴向应力。
SchatzkerⅥ型:平台劈裂延及干骺端,骨干干骺端分离,高能量损伤,关节面塌陷粉碎,软组织损伤重,注意骨筋膜室综合症。
3.鉴别诊断:是否合并腘动静脉损伤,胫、腓总神经损伤,是否为病理骨折,是否同时合并同侧股骨、胫腓骨骨折,是否合并头颅胸腹部损伤。
非手术治疗:无移位和内外翻稳定(小于5度)的胫骨平台骨折,有指征而全身情况差不能耐受手术者采用非手术治疗,在骨牵引下早期活动关节,然后支架固定至少6周。
手术治疗:现代治疗原则:注重关节面的平整、关节的稳定性、下肢力线的恢复、软组织的保护、骨折的个体治疗、关节镜的辅助作用。合并以下情况之一可以选择手术治疗:
(1)开放性骨折;
(2)伴血管神经损伤骨折;
(3)合并骨筋膜室综合征者;
(4)内、外翻不稳大于5-10度,或关节面塌陷超过2-5mm。
手术方式选择:手术方式取决于患者的全身情况及骨折部位、类型、周围软组织损伤情况。
(1)关节镜辅助下骨折复位内固定术:对于无压缩的劈裂骨折,可在关节镜下进行复位,小切口松质骨螺钉内固定,伴韧带损伤可在镜下重建。优点:创伤小、冲洗血凝块、直视关节面复位情况。适用于I-III型外侧平台骨折,不适合高能量损伤骨折。
(2)骨折切开复位内固定术:有锁定钢板内固定、空心钉内固定。常选前外侧髌旁入路(外侧平台骨折,半月板其下方打开关节)、辅助后内侧入路(双髁骨折)。直接或者间接复位骨折,将压缩的关节面恢复,自体或异体植骨,钢板内固定,必要时应用内外侧双钢板固定。
(3)外固定治疗:适用于双髁骨折和多节段骨折或局部软组织严重损伤的患者,关节面骨折的固定可配合经皮松质骨螺钉。过膝关节的外固定6-8周,然后使用铰链支架固定并积极的物理治疗以保持关节活动能力。
(4)合并血管神经损伤,<6小时,修复血管神经,骨折断端固定;>6小时,早期外固定恢复力线和稳定,修复血管神经。
1.早期并发症:骨筋膜室综合症,皮肤裂开、切口不愈合、皮肤缺损、骨与软组织感染、化脓性关节炎、血管神经损伤、深静脉血栓、肺栓塞等;
2.远期并发症:骨折延迟愈合、畸形愈合、骨不连、骨坏死、复位丢失、内固定失败、关节僵硬、创伤性骨关节炎。
疼痛症状改善,无刀口感染等近期并发症,膝关节可主被动屈曲90度,可出院。
术后抬高患肢,1天开始股四头肌收缩、足踝功能锻炼,术后7-8天行CPM机协助下膝关节被动屈伸功能锻练,术后4周,可拄拐不负重功能锻炼,6-8周后可拄拐加强部分负重功能锻炼,8周后去拐逐步加强负重功能锻炼。低能量损伤一般在3个月内愈合,高能量损伤患肢术后康复个体化,建议术后每月定期复查,拍摄X线片查看骨折愈合情况,指导功能锻炼。
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