流行病学
儿童足部骨折大多为跖骨骨折。小于等于5岁的儿童,第1跖骨受伤最常见。年龄更大的儿童更常出现第5跖骨基底部骨折。约1/3的跖骨骨折累及跖骨骨干或跖骨远端。
趾骨骨折在儿童中也比较常见。第1趾骨(足拇趾)最常受累。趾骨远端骨折可能合并甲床损伤。
损伤机制
跖骨和脚趾骨折的最常见原因是:
●轴向负荷(例如,踢碰脚趾)
●外展损伤,常累及第5趾
●挤压伤,原因是重物落在脚上或机动车轮胎从脚上轧过
跖骨应力性骨折可发生于急促进行重体力活动的青少年或参与反复性高强度训练的个体。该损伤常累及第2跖骨。
临床表现
患儿通常因疼痛和行走困难前来就诊接受评估。
瘀斑和肿胀较常见,发生于损伤后最初数小时内。沿足或脚趾触诊,常可在骨折部位发现压痛点。然而,足背或趾背可能出现弥漫性肿胀和压痛,使得仅凭体格检查难以准确定位骨折部位。
值得注意的是,内翻损伤后第5跖骨基底部出现压痛高度提示骨折,并且损伤后不久可能不伴严重肿胀。
甲下血肿常为远端趾骨骨折的标志。
放射学检查
X线平片检查,包括前后位、侧位和斜位。
生长板损伤分类使用Salter-Harris分类系统
存在Salter-HarrisⅠ型骨折或跖骨应力性骨折的儿童,初始X线摄影结果通常正常。2周后复查X线片显示骨膜反应和骨痂形成。对诊断有疑问的患者,尤其是青少年早期应力性骨折,行骨扫描可能有助于明确诊断。
下述正常变异在X线片上可能被误认为骨折:
●第1跖骨的籽骨
●附属小骨(例如,三角骨、腓下骨)
●足拇趾的二分骨骺(正常变异)
●第5跖骨基底部的Vesalianum骨(由第五跖骨粗隆分离而成的籽骨)或骨突骨化中心。该骨突中心见于8岁左右。常在女孩12岁时和男孩15岁时完全融合。与骨折区分的依据通常是骨化骨突为纵行走向,无局部压痛、肿胀,或者该骨化中心与第5跖骨基底部分离。
初始处理
紧急状况:
●开放性骨折–应按照高级创伤生命支持(advancedtraumalifesupport,ATLS)的原则予以处理,包括全面检查整个下肢。
开放性骨折的伤口常有严重污染,应给予经验性抗生素治疗及彻底的手术冲洗和清创,例如头孢呋辛50mg/kg,最大单次剂量为1.5g。此外,应根据需要进行破伤风预防。
●骨筋膜室综合征–骨筋膜室综合征表现为明显肿胀和疼痛,与损伤程度不成比例。苍白、感觉异常和动脉搏动消失是晚期征象。此时需要骨科急会诊。一旦医生怀疑患者有急性骨筋膜室综合征,则必须测量骨筋膜室压力以明确其是否升高,或临床决定是否需行筋膜切开术。
●血管受损–由于趾部侧支循环充沛,该区域很少出现移位性骨折所致直接血管功能不全,所以足前段骨折后血管受损最常发生的原因是骨筋膜室综合征。
镇痛和初始治疗—对于无神经血管损害征象的患儿,初始治疗包括减轻肿胀和疼痛处理。
●患足应抬至高于心脏水平。冰袋帮助处理肿胀。
●口服镇痛药(如对乙酰氨基酚或布洛芬)可能足以处理非移位性跖骨或趾骨骨折患者的轻度疼痛,尤其是Salter-HarrisⅠ型骨折或隆起骨折。
甲床损伤—甲床损伤常见于因物体坠落导致的远端趾骨骨折。甲下血肿会引起剧烈疼痛,常提示存在远端趾骨骨折,如果疼痛则应在24小时内引流。
甲床撕裂伤的治疗存在争议。不主张常规移除趾甲和甲床撕裂伤修复,仅当存在甲床撕裂伤的明显排列不齐时才进行该操作。
由于远端趾骨骨折伴甲下血肿从技术上来说是开放性骨折,一些临床医生处方5-7日的预防性口服抗生素(例如,头孢氨苄33mg/kg,每8小时1次;最大单次剂量为1g)。
确定性治疗
跖骨骨折—对于骨骼未成熟的儿童,通常采用非手术方式处理这些骨折,因为重塑的同时可以广泛纠正畸形。跖骨骨折手术干预的绝对指征包括开放性和关节骨折,相对指征包括青春期(12岁)或多发性骨折。
非移位性骨折—非移位性和轻微移位的单一跖骨骨折,可采用石膏靴、后夹板或短腿步行石膏治疗(不应进行石膏管型固定)。7-10天复诊。
固定持续时间为3-6周不等。较年幼儿童所需总固定时间短于较年长儿童。
移位性骨折—8岁以上儿童发生完全移位性跖骨骨折和成角超过20度的跖骨骨折,需要闭合复位然后采用非负重短腿石膏管型或短腿夹板进行固定。在急诊科予以镇静通常足以控制骨折复位的疼痛。应在1周内进行骨科随访评估。
固定的持续时间为3-6周不等,取决于患儿年龄以及是否需要经皮穿针固定。
第5跖骨近端骨折—撕脱性骨折在第5跖骨基底部有局部压痛。
源于第5跖骨近端结节的撕脱性骨折,予以对症及支持治疗(例如,硬底鞋或石膏靴、冰敷、抬高和休息),通常在4周内愈合良好。
青少年的第5跖骨结节处常见骨突(生长中心并有腱附着)。其总是与第5跖骨长轴平行,具有光滑、有皮质的边缘。
骨突炎是一种骨突的炎症,可发生于运动活跃的青少年。这种自限性疾病随着生长完成而消退,治疗方法是休息。
(第5跖骨)近端骨干的急性骨折(Jones骨折)由Jones在年首次描述,发生于跖骨结节1.5cm内,并向跖骨间关节延伸或进入跖骨间关节。
这些骨折发生的区域涉及使用不同的术语,包括“近端骨干”和“干骺端和骨干的交界处”。该部位存在一定的疼痛性骨折不愈合风险。
初始治疗包括膝下非负重石膏管型或夹板固定,并在1周内复诊。存在Jones骨折的儿童和年轻青少年可出现症状性骨折不愈合。
应力性骨折—这些骨折最常影响年轻运动员(例如,长跑者、体操运动员),最常发生于第2跖骨颈部。停止致病活动4-8周通常有良好效果。拐杖和部分负重数周可能有助于轻至中度疼痛患者步行。非负重短腿石膏适合严重疼痛的患者。
第5跖骨近端骨干应力性骨折虽然相对不常见,但骨折不愈合率较高。其常由重复性应力引起。
趾骨骨折—非移位性趾骨骨折可在3-4周内迅速愈合。治疗包括:
●将伤趾与其相邻趾一起绑扎(即,并趾贴扎)
●冰敷、休息和抬高患足至高于心脏水平,以减轻肿胀和疼痛
●穿硬底鞋或石膏靴离床活动
●根据需要进行镇痛,可用对乙酰氨基酚(15mg/kg,每4小时1次;最大单次剂量为1g)或布洛芬(10mg/kg,每6小时1次;最大单次剂量为mg)
应嘱照料者在患者足趾间恰当放置衬垫,以免皮肤破损。1-2周随访。
足拇趾的近端趾骨的Salter-HarrisⅢ型或Ⅳ型骨折常为关节内骨折。如果累及超过1/3关节面,或者如果移位超过2-3mm,实施闭合或开放复位并经皮穿针固定。愈合可能需要长达8周。
以上内容来源UpToDate临床顾问,经过作者进一步加工,系读书笔记。
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